（四）几种内脏的触诊
1．肝脏触诊可用单手或双手触诊法。腹壁较薄。软，肝位置较浅者可用单手触诊法，若腹壁较薄，肝脏位置较深者，可用双手触诊。
（1）单手触诊将可手掌紧贴腹壁，使手指的方向与右肋缘平行，或以食指、中指之尖的联线与右肋弓缘平行，从右锁骨中线的延长线上，自脐水平以下开始，逐步向上移动右手，触诊时嘱啧人作均匀而较深的腹式呼吸，触诊的手法应与呼吸运动密切配合，呼气时，腹壁松弛下陷，右手逐渐向腹部加压；吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢被动抬起，但不要离开腹壁且稍加压力，此时，由于膈肌下降，而将肝下缘推向下方，恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压，便与肝下缘相遇，肝自手指下滑过；若未触及时，则可逐渐向上移动，每次移动不超过1厘米，一直到右肋缘下，并沿右肋缘向外及剑突触诊，以了解全部肝下缘的情况。
（2）双手触诊法在单手触诊的基础上，将左手掌与四指平放于病人右腰部后方，相当于第11、12肋骨与其稍下的部位，大拇指张开，置于季助上，右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊（见图9－2－4）。
若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法。
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue071.jpg[alt]肝脏的触诊[/alt][/img]
图9－2－4 肝脏的触诊
有时肝脏肿大但未能触及，除少数由于病人不能满意配合外，大多由于触诊手法的缘故。常见的有：
（1）由于肝脏过大，开始触诊时右手放到了肝面上，而不是肝下缘；
（2）右手压得过深，致肋缘下的腹壁绷得过紧，限制了肝脏随吸气下移；
（3）在病人深吸气之初，右手未在继续施夺训的原位置迎触肝脏，而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起，或移向肋缘去触摸肝脏。
此外，要注意不要将其他脏器误为肝下缘，易被误为肝下缘的有：
（1）横结肠下缘，它与肝下缘不同，滑动触诊时，呈一索条物在手指下滑动。
（2）右肾下极，其缘园钝，不向两侧延伸，可随呼吸移动，站立时触诊更为明显。
（3）右腹肌上段的腱划，两侧不超出腹直肌外缘和中线，抬头试验可显示且两侧对称。
触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
（1）大小正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人，当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约 1cm以内；剑突下多在3cm以内，质软，表面光滑，无压痛。肝下缘超过上述标准，可能是肝肿大，也可能是肝下移，要结合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大，若肝上界相应降低，则为肝下移，例如肺气肿、右侧胸腔积液及腹壁松弛、内脏下垂等所致的肝下移。肝肿大可分为弥漫性或局限性，弥漫性肝肿大常见于肝炎、肝瘀血、血吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性坏死，晚期肝硬化。
肝下缘记录方法：平静呼吸时，测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离，以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右时，剑突下触到的肝左叶。
（2）质地一般将肝脏质地分为三个等级：质软（如触及嘴唇样感觉）、质地中等硬（如触鼻尖）和质硬（如触额部）。正常肝脏质地柔软，急性肝炎质地较软；慢性肝炎、肝郁血质中等硬；肝硬化质硬；肝癌质最坚硬；肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感（fluctuation）。
（3）表面正常肝脏表现光滑；肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节；肝表面高低不平，有结节样隆起、见于肿癌、多囊肝；若肝表面呈大块状隆起，见于巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病。
（4）边缘正常肝脏边缘稍锐利或稍园钝；肝硬化时边缘锐利；充血性肝肿大边缘园钝；肝癌时边缘不规则。
（5）压痛正常肝脏无压痛，当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝瘀血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。
（6）搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因导致肝肿大均无搏动。三尖瓣关闭不全或罕见的肝动脉瘤时，肝脏表面可触及扩张性搏动，当较大的腹主动脉瘤时，肝脏可有传导性搏动，前者向四周扩散，后者只向一个方向传导。
当右心功能不全引起肝瘀血肿大时，用力压迫肝脏，右使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
（7）肝震颤检查时要用冲击触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（liver thrill）见于肝包虫病，由于包囊中的子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
2．胆囊触诊用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在病人的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深呼吸，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征）阳性（见图9－2－5）。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，但囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。
3．脾脏触诊对脾脏明显肿大而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法，病人仰卧医生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋处，试将脾脏从后向前托起。右手掌平放于左侧腹部，与肋弓成垂直方向，自下而上随病人的腹式呼吸进行触诊检查（见图9－2－6）。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时可嘱病人改用右侧卧位检查。大量腹水时用冲击法检查。触诊内容与要领与肝脏触诊相同。
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue072.jpg[alt]胆囊触痛检查示意图[/alt][/img]
图9－2－5 胆囊触痛检查示意图
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue073.jpg[alt]脾脏的触诊[/alt][/img]
图9－2－6 脾脏的触诊
（1）大小正常脾脏不能触及，内脏下垂、左侧胸腔大量积液或气胸时膈下降，可使脾向下移位而被触及，除此之外，若能触及脾脏则提示脾肿大。测量方法：脾脏肿大不超过脐水平时，可沿左锁骨中线测量肋下缘至脾下缘的距离（以厘米表示）；脾大超过脐水平时，可用三线记录法（图9－2－7）。
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue074.jpg[alt]脾及肿大的测量[/alt][/img]
图9－2－7 脾及肿大的测量
1线又称甲乙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘的距离。
2线又称甲丙线。测量交叉点至脾尖的最远距离。
3线又称丁戊线，表示脾右缘到正中线的垂直的距离，超过正中线以+号表示，未超过则以-号表示。
临床上常将肿大的脾脏分为轻度、中度、高度肿大。深吸气时，脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大。
中度肿大脾脏肿大超过3cm至脐水平线。
高度肿大超过脐水平以下者。
（2）质地急性传染病（如伤寒）、败血症，脾肿大质地柔软；慢性传染病（如疟疾）肝硬化及慢性白血病、质较硬。
（3）表面肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾肿瘤、囊肿、结核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，结节或凹凸不平，并可引起脾脏的变形。
（4）边缘脾脏中等程度以上肿大者，常可在内侧缘摸到1～2个切迹，此特点可与左上腹部其他肿块相鉴别。
（5）压痛一般性脾肿大不引起压痛。因与脾包膜松弛有关。当脾周围炎或脾脓肿、脾梗塞时，炎症累及脾包膜及壁层腹膜，则可出现脾区压痛。
易被误为肿大脾脏的有：
（1）肿大的肝左中肿物边缘向右触，如发现其隐没于右季肋助后或与肝右叶相连，则为肝左叶；肝左叶肿大不引起脾浊音区扩大，且无脾切迹。
（2）增大的左肾边缘钝园无切迹，即使高度肿大，也不会超过正中线。
（3）胰尾部囊肿无切迹，边缘不锐利，不随呼吸移动。
脾脏肿大原因
（1）传染病或严重感染如病毒性肝炎、伤寒、粟粒必结核、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、急性疟疾等可致轻度肿大，质软、治愈后，多可短内脾回缩至正常大小；在慢性感染或短期内重复感染者，如慢性疟疾、黑热病、血吸虫病等，可使脾脏中度或高度肿大，质地较硬、感染控制后，肿大的脾脏仍能恢复正常大小。
（2）充血肝内性或肝外性门静脉梗阻，引起门静脉高压，均可致充血性脾肿大，呈中度或高度肿大，质地坚韧，见于肝硬化，门脉高压症。
（3）造血系统疾病如白血病、血小板减少性紫癜、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、恶性组织细胞病等，可致脾中等度肿大，质地较硬；慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度肿大。
（4）循环障碍如心力衰竭。
（5）囊肿和肿瘤脾肿瘤很少见。恶性肿瘤以肉瘤为多，脾内转移癌较罕见。
4．肾脏触诊触诊肾脏用双手触法。触诊右肾时。医生将左手托住病人的右腰部，右手掌放在同侧且缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱病人作腹式呼吸，当呼气末，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，两手互相配合，即可触及肾脏或肾下极（图9－2－8）。触诊左肾时，医生的左手自病人前方绕过，左手掌托住病人左侧后腰部，右手同上触诊，如呼气末未触及肾及，可让病人作深吸气，使肾脏下降，有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏，可让病人坐位或立位检查，因立位时由于重力和膈肌下降，使肾脏位置较低，易于触及。
触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及，在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人，深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑，边缘园钝、质实而有弹性，随呼吸上下移动，无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue075.jpg[alt]肾脏的触诊[/alt][/img]
图9－2－8 肾脏的触诊
肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性，有时可有波动感；肾肿瘤时表面不平，质地坚硬。
肾和尿路有炎症疾患时，常在一些部位出现压痛点：（1）季肋点：在第10肋骨前端；（2）上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；（3）中输尿管点：两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节点所垂直线的相交点；（4）肋脊点：肋脊与第十二肋骨的交界点，又称肋脊角；（5）肋腰点：腰肌外缘与第十二肋骨的交界点，又称肋腰角。肾周围脓肿或肾盂炎时，肋脊点和肋腰点有压痛，输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上、中输尿管点出现压痛。（图9－2－9）。
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue076.jpg[alt]肾、输尿管疾病压痛点示意图[/alt][/img]
图9－2－9 肾、输尿管疾病压痛点示意图
5．胰腺触诊位于腹膜后，正常胰腺不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时，在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到，当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，使黄疸明显加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称Courvoisier征。左季肋部或上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿。当急性胰腺炎时，上腹及左上腹部有明显压痛，而局部肌紧张较轻。
6．膀胱触诊用单手滑行触诊法。正常膀胱空虚时不能查到。当膀胱积尿而充盈时，在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、排尿后包块消失，此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手术后病人。导尿后肿块消失即可确诊膀胱潴留。膀胱内有结石或癌肿时，在腹壁柔软且菲薄条件下，有时行双手触诊法能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。其方法：医生戴手套，涂上润滑油后，先将左手或右手食指插入直肠内，轻轻扩张肛门括约肌、再将中指一并伸入直肠内，另一手放在下腹部，两手对压，即可触及膀胱（图9－2－10）。
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/wulizhenduanxue/wulizhenduanxue077.jpg[alt]耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图[/alt][/img]
图9－2－10 耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图
