第二节　外周浅表血管检查

[b]一、视诊[/b] 颈动脉与颈静脉视诊参阅第六章第三节 表浅的动脉如颈动脉、桡动脉、肱动脉纡曲，搏动明显见于动脉硬化时。毛细血管搏动征(Capillarypulsation)用手指轻压病人指甲或用玻片轻压病人口唇粘膜，如见红白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。主要由于脉压差增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进、重症贫血、高血压及其它有脉压增大或小动脉扩张等情况。 [b]二、触诊[/b] 血管的触诊包括动脉和静脉的触诊。主要是动脉的触诊。检查时应注意血管的硬度、压痛等。动脉的触诊尤应注意血管的搏动（脉搏），此为血管检查中不可缺少的重要步骤，通过脉搏可了解病人的全身状况，循环功能及某些血管疾病的重要体征，在临床诊断中有重要意义。 脉搏检查部位一般常用桡动脉，如不能检查桡动脉时，可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、月国动脉、足背动脉。检查的方法：病人手掌平置向上，医生用食、中、无名在指指尖，按于桡动脉近手腕处。注意两侧桡动脉脉搏的大小和出现时间，生理情况下，两则差异很小。某些病理情况，可有明显的差异。当两侧脉搏大小不等时，应考虑脉搏小的一侧动脉有无先天性异常，动脉病变或其它因素的影响。疑有血管疾病是，应详细地进行上下肢动脉，左右两侧对比。如主动脉缩窄下肢动脉脉搏动可较上肢明显减弱甚至触不到；主动脉综合征时，两侧桡动脉搏可大小不等；主动脉动脉瘤时，左侧脉搏出现较右侧为晚。如一侧胫后动脉或背动脉脉搏动减弱或消失，则提示该侧动脉阻塞，可见于血栓性闭塞性脉管炎。 检查脉搏时，应注意脉搏的速率、节律、紧张度、强弱或大小、脉搏的形态及动脉壁的情况。 （一）速率 一般称脉率，正常成人安静时，男性60～80次／分，女性70～90次／分，心率较快，约次／分，初生婴儿可达成40次／分，老年人偏慢。脉搏日间较快，睡眠时较慢。体力活动、饭后、精神兴奋时可增快。病理情况下，脉率增快可见于：发热、贫血、甲状腺机能亢进、心肌炎、心功能不全、休克、阵发性心动过速、心房纤维颤动。脉率减慢可见于：颅压增高（迷走神经紧张度增高）阻塞性黄疸、完全性房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。一般情况下，脉率与心率一致,但在期前收缩、心房纤维颤动时，有时由于心搏排出量过少，使周围血管不能出现脉搏，则脉率少于心率、称为脉搏短绌（绌脉）因此，对有心律失常的病人在检查脉搏时，应同时计数一分钟心率以作对照。 （二）节律 正常脉搏的节律是规则的。但在正常小儿、青年和一部分成人可出现呼吸性窦性心律不齐，表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢。各种心律失常，如在心律上出现过快、过慢或不规则时，在脉搏上也都可反映出来。例如期前收缩是二联或三联律时，可出现有一定规律的不整脉。不完全性房室传导阻滞时可出现脉搏脱漏，心脏听诊可同时有漏跳出现。此点可与脉搏短绌区别。 （三）紧张度 如用触诊手指压迫血管使之完全遮盖脉搏，此时所用的压力大小即表示脉搏的紧张度，此与动脉内的收缩期血压高低有关。高血压、动脉硬化时，触诊所需的压力大，即紧张度大称为硬脉。心力衰竭、贫血是触诊所用的压力小，即紧张度小，称软脉。此外，紧张度亦随性别、年龄而略有不同。 （四）强弱或大小 脉搏的强弱或大小与左心室排血量及速度、末梢血管的阻力及动脉壁的弹性有关，即与动脉的充盈度及脉压大小有关，如主动脉瓣狭窄、周围循环衰竭等疾病时，因脉压差小故出现小脉或绌脉，如体力活动、精神兴奋、发热，甲状腺机能亢进、主动脉瓣关闭不全等疾病时，因脉压差大则出现大脉或洪脉。 （五）动脉壁的性状 脉搏触诊可以了解血流通过动脉时，动脉内压力上升和下降的情况。上升的速度左心室收缩时血液至主动脉内的速度及主动脉壁的完整性有关。脉搏也可用脉波计描记成曲条索状。在有严重的动脉管腔填塞时，可以触不到搏动，称无脉症。 （六）脉搏的形态 脉搏触诊可以了解血流通过动脉，动脉内压力上升和下降的情况。上升的速度与左心室收缩时血液至主动脉内的速度及主动脉的完整性有关。脉搏也可用脉波计描记成曲线进行分析。 1．水冲脉（跳脉、速脉）（waterhammer pulse）脉搏骤起骤降，急促而有力，臂上举时尤为明显。主要由于心室收缩时限缩短及末稍阻力减弱，而使收缩压增高，舒张压降低，脉压差增大所致。常见于重症发热病，甲状腺机能亢进、情绪激动及其它使末稍血管扩张的疾患。在主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭者此征尤为明显。检查时，可用手环握病人对侧手腕部，将食、中、无名指按于桡动脉上，先在与病人心脏水平一致触感脉搏，然后将病人手臂抬高过头并触感脉搏的动态。此常与毛细血管搏动并存。 2．交替脉（pulsesalternans）其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。轻者仅可用脉波计描出，重者则可触知，此乃因心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。可见于高血压性心脏病及冠状动脉硬化性心脏病。一般测量血压时，更易于发现交替脉。因心跳较强时收缩压较高，心跳较弱时收缩压较低，二者相差可达数毫米汞柱，最高可达2.67kPa(20mmHG)。因而，收缩压一高一低呈交替出现。 3．奇脉（paradoxicalpulse）吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终末时变强则称为奇脉。奇脉的产生是与吸气时肺循环内血容量的增加和体静脉血液猾右心回流量的增加不相适应有关。在正常人吸气时由于胸腔内负压增大，体循环血液向右心的灌注亦相应地增加，此时肺能容纳的血量亦随之增加，因此，由肺循环向左心回流的血量没有明显改变。心包积液或缩窄性心包炎病人吸气时肺循环血容量有所增加，但由于心脏受束缚，体循环的血液向右心回流不能相应地增加，结果是肺静脉血流入左心的量较正常时减少，左心室搏出量亦因之减少，脉搏变弱甚至不能触及；在呼气时，较多的血液从肺流入左心，则脉搏变强。奇脉可用血压计检出，正常人吸气末收缩压较呼气是收缩压下降0.4-1.33kPa(3-10mmHg) 。如下降1.33kPa(10mmHg)以上即称奇脉。明显的奇脉可用手触知。 [b]三．听诊[/b] （一）动脉听诊 一般可在颈动脉（胸锁乳突肌内缘，甲状软骨上缘的高度），锁骨下动脉（锁骨下窝）及股动脉（腹股沟韧带下）等处进行听诊。在正常情况下，仅在颈动脉及锁骨下动脉上，可听到与第一心音、第二心音相一致的声音，称为正常动脉音。此音在其它动脉处听不到。当动脉瓣关闭不全时，将听诊器胸件放在股动脉、肱动脉处可听到与心脏收缩期一致的象手枪射击的声音称射枪音（pistol shot sound）。主要由于脉压差增大脉搏冲击动脉壁所致。如再稍加压力则可听到收缩期与舒张期往返杂音，也称杜氏双重杂音（Duroziez氏征），主要由于脉压增大，血流往返于听诊器所致狭窄处引起。有时也可见于甲状腺机能亢进、贫血、高热等病人。 病理性动脉杂音：凡动脉有局部的狭窄或扩张时，也可出现动脉杂音，如多发性大动脉炎上肢无脉征型，可在颈部两侧锁骨上及胸锁乳头肌外三角区，听到连续性杂音或收缩期杂音；肾动脉狭窄时在上腹部近病侧可听到血管收缩期杂音；腹主动脉瘤时在腹部病变部位也可所到收缩期杂音。 （二）静脉听诊 在正常儿童或青年，有时在右侧颈静脉上（镇骨上窝）可听到营营的静脉杂音，立位时或头向左转时较为清晰，此可能为颈静脉流入口径较宽的上腔静脉所产生，是生理性的，用手指压迫颈静脉后，杂音即可消失。贫血及其它原因使血流加速时此静脉杂音可更为清晰。