二、便血

消化道出血时，血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。一般认为消化道出血在60ML以上即可出现黑便。 （一）便血的病因 1．上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。 2．下消化疾病 （1）小肠疾病　局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。 （2）结肠疾病　慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。 （3）直肠疾病　直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。 （4）肛门疾病　痔、肛裂、肛瘘等。 3．其它疾病 （1）急性传染病与寄生虫病　如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。 （2）血液病　同呕血 （3）维生素缺乏症　维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。 （二）问诊要点 1．发病年龄、季节、便血诱因（酗酒、阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。 2．便血的颜色　取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。 （1）柏油样便　当上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。 （2）暗红色或鲜红色血便　多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。 3．便血的伴随症状 （1）便血伴发热　见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。 （2）便血伴里急后重　可见于痢疾、直肠癌等。 （3）便血伴腹部肿块　应考虑结肠癌、肠套叠等。 （三）呕血量与便血量的估计 询问呕出或便出的血量（必须排除其中的非血液成份）仅能做参考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于肠腔内而不被呕出或便出，故病人的确切失血量需结合全身症状、血压、脉搏、血红蛋白等综合判断。 少量出血　脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，可有轻度头昏、乏力。出血量约占总血容量的10％以下，即＜500ml。 中等量出血　脉搏增快，每分钟100次左右，血压偏低、血红蛋白在7--10g之间，有烦躁，心悸、口渴、尿少。出血量占总血容量的20％，即1000ml左右。 大量出血　除上述症状外可出现休克症状，如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg)。脉搏细弱；每分钟120次以上；血红蛋白＜7g。出血量约占30％以上，即＜1500ml。