十九、牙胚瘤

[b]（一）概述[/b] 牙胚瘤在临床上发病少见，多见于儿童时期发病，患者病损主要为骨源性肿瘤，质硬，发病部位以上颌第1～3磨牙内侧生长性肿瘤多见。患者无明显临床症状，较小的肿瘤不产生功能障碍，如肿瘤体积增大时可致患者进食、发音等功能障碍。 1．病理　 此类肿瘤均属良性，多来源于良性牙骨质母细胞。术者对一例14岁小儿激光切割后牙骨质瘤进行病检，诊断“牙胚瘤”。瘤细胞是一种具有形成大块牙骨质或牙骨质样组织和成牙骨质细胞构成的真性肿瘤。肿瘤可与牙根相融合，大部分由于骨质样组织组成。肿瘤的软组织为富有血管和细胞的纤维结缔组织，在其中含有刚形成尚未钙化或钙化不良的牙骨质小梁，在肿瘤的边缘部可见有结缔组织被膜，其色泽与周围正常组织无典型区别。 2．临床表现　由于肿瘤均由牙骨质组织构成，因而表现质坚硬，体积大小产生的临床表现也不同，与发生的部位密切相关。肿瘤增长大可影响病者进食不便、发音不清，肿瘤可呈圆形或扁圆形，质坚硬、周边有纤维组织增生。作者收治一患者，牙胚瘤将整个上腭弓全部占据，质硬，体积4×5cm2，扁圆形，与上颌左侧第1、2、3磨牙相融合。由于肿瘤体积大，患病时间长，致周围牙龈组织呈纤维性增生（切下增生牙龈组织经病理切片检查主要为纤维组织性增生）。 [b]（二）手术治疗[/b] 牙骨质性肿瘤用CO[XB]2[/XB]激光切除比较方便。患者采用局部麻醉，根据肿瘤所在部位做区域性神经阻滞麻醉。术中可能麻醉不良，有的患者觉疼痛，可于术中肌注50～100mg杜冷丁镇痛。术前如肿瘤大者可肌注阿托品减少唾液分泌。 CO[XB]2[/XB]激光功率30～40W，聚焦。患者取平卧位，把口张开，激光束与牙外肿瘤基部平行切割。手术中注意保护正常的牙周组织，光刀不能来回快速移动，一旦切割，逐渐向基部切割，切口产生大量白色骨组织，影响光束向深部穿透时先暂停，清除切口内骨组织后再继续将骨肿瘤切割完毕。术者用CO[XB]2[/XB]激光切割增生而肥厚的牙龈组织，手术干净、快速，并可将牙周组织塑形。牙胚瘤切割完毕，调整激光功率15W，将残余肿瘤组织切除，注意输出激光的时间，不必破坏过深。切割完毕，术面无渗出，上涂龙胆紫保护结束手术。 [b]（三）术后处理[/b] 激光切割后可用抗生素治疗1周，肌注或口服、静脉给药均可。如肿瘤体积小，手术时间短，创伤轻，术后不必给予抗生素治疗，加大维生素C用量，再次可达0.6～0.8g，及辅助多簇维生素类制剂连服2周，根据手术观察，激光应用于口腔中的多种良、恶性肿瘤的手术治疗，发生感染的机会很少。应用抗生素治疗的病例仅适于术前有并发感染，或肿瘤体积大，手术时间稍长等应用。激光切口细菌感染机会很少，而且切口有一层保护痂，每日注意保护口腔清洁卫生即可。 在临床应用中术者深有体会的是象坚硬的骨质性肿瘤，如用常规的手术切割产生的并发症很多，诸如出血量多，给手术带来麻烦；要彻底切除必须使用骨凿，手术中骨锤作用于骨凿的力必破坏正常牙齿的稳定性结构，或将几颗磨牙全部损坏；而且产生的力传到颅骨，造成脑组织的不同程度损伤，尤如重力作用到脑部而致大脑组织产生的不良损伤。激光切割后均无以上缺点，可完整地保留牙齿不动，手术中出血极微量，无一点振动感，并可将残留的骨质肿瘤进行塑形。治疗观察，创面被新生的牙龈组织修复、牙齿无残缺。术后疼痛轻微，不需特殊药物治疗。作者曾收治一名该病患者，男，石友林，14岁，上腭肿块数年，肿瘤增大，上腭弓全部堵塞，由于肿瘤大并影响发音及时食不便，于1988年8月29日就诊。诊断为牙胚瘤（切片诊断）并入院后手术。使用激光功率30W，历时30分钟切除肿瘤。术中出血微量，在切下肿瘤后用CO2激光（功率25W，聚焦）切除增生牙龈组织。抗炎及支持治疗4天出院。患者至今随访6年无复发，患侧磨牙无松动及损伤，愈合良好。