三十、慢性肥厚性鼻炎

[b]（一）概述[/b] 病变多由慢性单纯性鼻炎发展而来，也有不经过这一阶段直接发生慢性肥厚性鼻炎；特点为粘膜、粘膜下层，甚至骨质都可发生增殖肥厚。 1．病理 为粘膜上皮纤毛脱落变为复层立方上皮。在固有层中静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润。静脉血液及淋巴液回流受阻，致毛细血管扩张，管壁增厚，粘膜下层水肿，继而发生纤维组织增生，粘膜增生变为肥厚。病变继续发展时由于纤维组织压迫，血液循环发生障碍，毛细血管内压增加管壁变薄，血液成分自壁内经管壁渗入壁外造成组织水肿。由于粘膜增厚的程度各不相同，常以下鼻甲剧烈，中鼻甲前端与下鼻甲前、后端及下缘，可呈乳头状肥厚及息肉样变，鼻中隔粘膜也可肥厚，常多在后段。骨膜增殖反应，造成骨组织有成骨变化，因而鼻甲骨变硬或者呈实质性肥厚。 2．临床表现 由于慢性肥厚性鼻炎多来自慢性单纯性鼻炎，因此在临床症状及检查时常可看到两种鼻炎的混合型或过渡型。 一般临床症状与单纯性鼻炎相同，但是鼻塞较严重，多呈持续性。闭塞性鼻音比较重。下鼻甲后端肥大时压迫咽鼓管咽口，则发生耳鸣和听力减退。而其前端粘膜肥厚时阻塞鼻泪管开口，可引起泪溢，继发泪囊炎、结膜炎等因引流不畅而继发的病变。鼻滴常常不多，但在鼻窦口受阻，引流不畅时易诱发鼻窦炎，则脓鼻滴增多。肥厚的鼻甲增加患者的呼吸困难，有效通气量不足，病人经常张口呼吸，加之鼻腔分泌物长期刺激咽喉，容易产生咽喉部慢性炎症改变及咳嗽。嗅觉功能障碍。病变重，时间长者，时常见患者失眠、记忆力减退、精神萎靡及头疼。中鼻甲肥大压迫鼻中隔时，可引起第一支三叉神经痛，产生筛前神经症候群症状。对因治疗，症状即消失。 3．检查 鼻腔被肥大的下鼻甲所堵塞，鼻腔底或下鼻道内充满粘液或脓液并难于擤出。粘膜肿胀呈苍白、粉红或淡紫色改变，鼻甲表面不平，呈结节状，特别以下鼻甲前端及其游离缘为重。由于炎性肥厚组织对血管收缩剂不敏感，局部应用麻黄素类药物不能使肿胀明显消退。如以探针触压下鼻甲表面，有硬实感觉，不见凹陷，或触压呈凹陷后难于立即复原。用鼻后孔镜检查，有时可见下鼻甲后端如桑椹状肥厚，或鼻中隔后段粘膜两侧对称性肥厚。 [b]（二）激光术前准备[/b] 激光治疗以Nd：YAG激光为主，由于解剖部位特殊，CO[XB]2[/XB]激光治疗慢性肥厚性鼻炎不如Nd：YAG激光灵活方便。用激光治疗即能收到传统的鼻甲粘膜硬化法及手术的切除疗效。术前应对慢性肥厚性鼻炎的增生程度进行全面了解。如系鼻甲中后肥大，应在纤维鼻镜或纤维支气管镜（及鼻后孔镜）下观察作好激光手术的准备。 麻醉：确定激光手术治疗的部位可用2％的卡因棉片贴于切除的鼻甲上进行麻醉。如应切的鼻甲在鼻腔深部可用喷雾或滴入法麻醉。患者取仰卧位，嘱患者勿将流入鼻咽的地卡因液吞入胃内。 [b]（三）激光手术[/b] 前鼻孔激光切除术者，病人取坐位。Nd：YAG激光机水循环3分钟，高压充电调式输出正常。Nd：YAG激光石英光纤刀头削去外保护层3mm，光纤上外柄（自制），光纤头出刀柄外3mm。使用功率40W，或根据应切除病灶随时于手术中调节变化。 经前鼻孔镜切除慢性肥大性鼻炎，有的患者前孔稍大，切除肥厚的鼻粘膜组织不多，可于卧位下用CO2激光切割（功率常用20W）。切割时病人疼痛较著时，可用1％利多卡因行粘膜下注射。注意勿伤及正常组织。不宜用CO2激光切割时，改用Nd：YAG激光切割，经鼻前孔于应切割处如执手术切柄式切开肥厚粘膜组织。切割时尽量靠近切除组织外缘，在较突出的肥厚鼻炎组织切割后，鼻中隔及鼻甲外粘膜组织用激光照射。此时切割功率大，应调节到15～20W，照射程度以粘膜组织发自即可，不要气化（见图13）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/linchuangjiguangzhiliaoxue/linchuangjiguangzhiliaoxue023.jpg[alt]激光下鼻甲部分粘膜切除术[/alt][/img] 图13　激光下鼻甲部分粘膜切除术 鼻甲后部分及中隔后缘肥厚增生切割困难时应借助纤维支气管镜或纤维鼻镜，在镜下直视手术。手术做整块性切割已不易，在镜下如鼻甲肥厚靠后鼻腔较重，Nd：YAG石英光纤刀头经内镜活检孔插入治疗，光刀插入肥厚组织，插入深度根据肥厚而增生的粘膜组织形状决定。增生肥厚较重，插入输出激光功率高，时间延长；轻度肥厚插入粘膜组织时输出激光时间短，功率要严格控制，特别不要对定点高密度输出。因而术者不但要有良好的内镜操作技能，更应有较高的激光知识和激光手术水平。鼻中隔后增生肥厚对呼吸有影响且较严重者，镜下激光术时勿将中隔后鼻孔部相互切穿，造成人为的损伤，及鼻腔空间过大，愈合后呼吸气流发生旋流改变。 肥厚的鼻甲压迫鼻窦开口致长期引流不畅继发细菌性鼻窦炎者，在切除肥厚增生的鼻甲后，按上颌穿刺操作规程对上颌窦进行穿刺。可用上颌窦穿刺针，如无上颌窦穿刺针时改用Nd：YAG激光于下鼻甲下缘穿刺点打一孔，改用普通的针头插入冲洗，双侧鼻窦感染者行双侧穿刺冲洗术。在冲洗净鼻窦腔后用抗生素制剂注入窦腔（如用青霉素制剂注入窦腔时，应于术前进行青霉素皮试）。感染较严重患者间隔2～3天冲洗一次，直至脓液改变。 [b]（四）术后处理[/b] 术后配合应用抗菌消炎药、多种维生素，特别应加大维生素C用量对手术部位的组织修复非常有利。术后病人鼻部及额头疼痛较明显的给予3PC及安乃近等止痛解热剂口服，或给予冷敷。症状得到减轻。 术后应用He-Ne激光照射手术部位，可用光纤散焦头放入鼻腔内照射。每次10～15分钟，7～10天一疗程，激光照射时可减轻疼痛，加强抗炎效应，提高机体免疫力。 术后恢复期中患者不断有分泌物流出，应向病人说明并嘱患者用洁净卫生纸擦净。此现象持续3～5天，约一周后基本修复。激光切除肥厚鼻炎面积大者术后反应较重，应卧床休息，在术后给予抗菌、止痛药时应配合支持治疗，对病人机体恢复有极其重要的作用，病人术后忌食辛辣食物，以营养丰富的食物为主。术后观察流出物有无出血，在恢复期中可能有轻微渗出，如出血较明显者应进行激光止血。慢性肥厚性鼻炎激光术后2周基本恢复，临床症状逐渐消失。