十六、鼻窦粘液囊肿

[b]（一）概述[/b] 粘液囊肿在鼻窦中多见于筛窦，其次为额窦，而上颌窦发生的比率较少。发病常为单侧性，青、中年人发生率高。 发病的因素与外伤、手术、鼻内畸形、炎症、肿瘤及变态反应的影响有关，长期堵塞鼻窦口，致引流障碍，窦内分泌物潴留引起。粘液囊肿发展极缓慢，逐渐长大后可压迫骨质，使窦壁变薄而并发生稀疏性骨炎、骨质吸收等诸多变化，此时囊肿迅速增大，发生颜面畸形。持续增大压迫及侵入邻近器官及组织，产生一系列症状。 患者表现有面部畸形，额窦眶顶内侧，内眦（筛窦）或面颊（上颌窦）等处膨隆。手扪诊觉皮下有表面光滑的肿物，似按捺乒乓球或破蛋壳感觉，骨质破坏时可扪及缺损的骨质边缘，可感觉肿物较软且具弹性。 额窦及筛窦囊肿较大可压迫眼球使眼球移位，及产生眼痛、复视、流泪及睑下垂等症状。眶上神经受压时眉弓麻木，鼻泪管受压时受阻产生泪溢。 鼻部症状可见有液体自患侧鼻腔流出。鼻内检查时见中鼻道膨隆或筛泡变大（即筛窦囊肿），上颌窦囊肿时下鼻道膨隆或鼻腔外侧壁被推压而向鼻中隔移位。 鼻窦囊肿如发生感染，可形成脓性囊肿。患者临床症状有发热、全身不适、头痛等中毒症状。局部表现有发红、肿胀、疼痛及压痛。 根据患者症状及检查，进行囊肿穿刺（穿刺途径如面部膨隆典型处，及经鼻内穿刺变大的筛泡，或经下鼻道穿刺上颌窦。同时，进行鼻窦摄X线片，摄片时可注入选影剂对比。应与牙源性囊肿鉴别（牙源性囊肿可见牙根尖）。 [b]（二）激光术前准备[/b] 按常规手术准备，并严格无菌操作。视囊肿大小及部位，决定采用鼻内或鼻外径路。 麻醉选择局麻，术前给予镇静剂。 [b]（三）激光手术[/b] 经鼻外法入路激光切除囊肿，手术切口选择对手术治疗以及术后恢复面部功能（美容）很重要，按常规手术切口进行。 启动激光，CO2激光及Nd：YAG激光，功率前者25W；后者20～30W。切除已破坏的面颅囊肿骨壁，根据囊肿的破坏程度尽可能保留骨质。（皮肤切口用常规手术刀切开）切开囊肿，排尽囊内粘液。如为脓性囊肿，可用抗菌素液冲洗腔内，吸尽腔内液后用CO2激光或Nd：YAG激光对囊壁汽化或炭化。注意根据囊壁情况随时调整激光输出量。汽化或炭化最大限于破坏内壁，切不可伤及正常骨质。汽化炭化手术中对病灶辨别困难时，用湿纱布擦尽炭化组织再进行残基处理。窦内壁CO2激光切除不便时，换用Nd：YAG激光低功率切除内壁。术中于窦腔最低点向鼻腔内开一孔，做腔内鼻引流术。处理完窦腔后按解剖层次逐层缝合切口，皮肤缝线选1号或更细丝线缝合，尽可能少留缝合针印。 较小囊肿，无面颅改变者手术选Nd：YAG激光刀。按激光机操作步骤启动激光并调整功率（常用功率15W）。麻醉选择鼻粘膜麻醉（1％～2％的卡因鼻腔麻醉10分钟）。在鼻镜下（也可借助纤维支气管及纤维鼻镜）找到囊肿壁激光刀切开。切口适当扩大，切开囊壁后排尽贮留物。脓性者用抗菌素液冲洗腔内后再低功率对内壁照射。做腔内壁粘膜照射尽可能均匀，不留残灶，可不同方向旋转照射。治疗原则以切开彻底处理窦腔囊内壁为原则，切忌损伤周边正常组织。手术中输出的激光功率要随时调整，务必注意在手术中高功率，长时间输出损伤过重而造成骨板穿孔。 [b]（四）术后处理[/b] 激光术后，如囊肿为脓粘液性应给予抗菌素及支持疗法，有疼痛反应时给予止痛剂连续治疗7～10天。术后窦腔可用He-Ne激光照射，常用功率8～30mW，1日1次，一次15～20分钟。 巨大鼻窦粘液囊肿外鼻手术入路术后面部有水肿反应者，一般数天后即可消失。术后可给予面部冷敷，也可用大功率He-Ne激光散焦照射，照射时间20分钟，照射中注意用防护镜保护患者双眼，保护物除防护镜外也可用黑色较薄而不透激光的其它物品覆盖双眼。照射7～10天为一疗程。 术后注意鼻腔清洁，防感冒。观察流出物颜色，如系新鲜血液流出，在配合药物治疗时应扩鼻找到出血点再用低功率Nd：YAG激光止血。双翼鼻镜扩开不易查见出血点时，可用纤维支气管镜或纤维鼻镜寻找止血比较容易。