九、鞘膜积液

[b]（一）概述[/b] 临床解剖睾丸鞘膜分壁层和脏层。围绕睾丸部分为脏层，其外周部分为壁层，在睾丸部位的鞘腹膜成为囊状。正常生理情况下两层间有很少量浅黄色透明浆液。鞘膜积液的形成是脏壁层鞘膜间渗出与吸收平衡失调，渗出过多的浆液或者吸收过少均可造成液体积积聚。 1、临床分型 （1）睾丸鞘膜积液　此病常见，鞘膜无明显病变，仅囊内充满液体呈球形或梨形。 （2）先天鞘膜积液 在出生后精索部位鞘突仍未闭合，腹腔内液体与鞘膜囊内液体相交通，即形成交通性鞘膜积液。鞘突与腹膜腔交通孔大时肠管、网膜可由此孔进入鞘膜囊内。 （3）精索鞘膜积液 液体积聚局限在精索部位，常在阴囊上方，也可在腹股沟管内，即呈长形、卵圆或者梭形，与睾丸鞘膜和腹腔无交通现象。 2.病理改变 非感染性鞘膜积液为与血浆相似的浅黄色透明液体，中性，比重在1.010～1.075，其内含有电解质、纤维蛋白原、胆固醇、少量淋巴细胞及上皮细胞。 继发性鞘膜积液变混浊，呈血性，乳糜烂，说明睾丸、附睾及精索有病变。 3、临床表现 一般鞘膜积液无自觉症状，主要表现为囊性肿物，体积差异较大，而多数为卵圆形或梨形。先天性鞘膜积液平卧时，挤压积液可使之缩小或者完全消失。单侧性鞘膜积液占多数。 非感染性鞘膜积液其阴囊的皮肤正常，积液张力较大，透光明显。感染性鞘膜积液张力小，很柔软，提示睾丸、附睾有病变 （4）诊断　对阴囊内肿物，透光试验阳性的即可确诊。交通性积液须与疝鉴别。睾丸肿瘤由于呈均匀性增长，形状可似鞘膜积液，一般除有持续肿物增长史外，透光试验呈阴性，肿物也较沉重。 [b]（二）激光术前准备[/b] 睾丸鞘膜积液激光治疗按外科手术程序准备。手术可用Nd：YAG激光与CO[XB]2[/XB]激光。Nd：YAG激光准备刀柄（自制）激素待用。使用CO[XB]2[/XB]激光，应将关节臂护套与敷料消毒。 麻醉：鞘膜积液主要采用局部注射麻（1％利多卡因＋0.1％肾上腺素液3～5滴，或不加肾上腺素）。 [b]（三）激光手术[/b] 患者取平卧位，用0.1％新洁尔灭液或1：300 84液冲洗消毒阴囊及外阴、大腿内侧及脐下腹部。消毒光纤上刀柄，Nd：YAG激光使用功率30W；CO[XB]2[/XB]激光关节臂上无菌护套保护，如用便携式激光机，必须用无菌外套将手控部以上罩住，保持无菌操作，CO[XB]2[/XB]激光刀头外露用碘酊（5％）消毒后再脱碘。使用功率15W。 光刀于阴囊前壁做纵形切口，长度视鞘膜积液大小而定。直接切开皮肤和肉膜，光刀运行速度不要快。再切开提睾筋膜和提睾肌，直达鞘膜囊。在提睾肌膜壁层之间分离和游离鞘膜囊，可见鞘膜囊呈透明状物。把鞘膜囊挤出阴囊切口外。光刀切开鞘膜，逐层切开时无渗血。鞘膜被切开后吸干净囊液，光刀行上下切口扩大切开。检查鞘膜囊，见鞘膜囊不太大，将鞘膜翻转到睾丸之后，用细丝线做间断缝合，术后10天拆线，严格无菌手术者不必放置橡皮引流，否则，于切口最低部位放置橡皮片引流。 [b]（四）术后处理[/b] 激光手术后常规给予抗感染治疗1周，加大维生素C用量，量大者经静脉滴入，口服多簇维生素类制剂。术后治疗可不必给予促凝剂帮助止血，术后疼痛者给予解热镇痛药。 应定时检查手术切口，术后切口有渗出液多者要及时更换伤口敷料。伤口干净无渗出或渗出轻微，用He-Ne激光照射，可采用散焦治疗，一般常用30mW。1日1次，1次15～20分钟，10次1疗程，照射中酌情减少抗生素用量。