六、女尿道癌

[b]（一）概述[/b] 解剖学上女性尿道远侧三分之二鳞状上皮覆盖，近三分之一为移行上皮覆盖。女性尿道短，长约3～5cm，在耻骨联合与阴道间斜向前下，开口于阴道前庭。尿道周围腺常见于尿道外口附近，尿道中段偶见，而近尿道内口处偶有少数腺体。由于尿道组织学特点，原发性尿道癌的组织类型有鳞状上皮癌及腺癌，还可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌，还可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌。临床上远段尿道癌发生于尿道远侧三分之一，肿瘤可以发展为全尿道癌；位于中尿段或近段的肿瘤常合并有其他部位受累。 按临床3级分类的尿道恶性度，三级恶性程度最高。远段尿道癌的级常较低，全尿道癌的恶性度较高。 发病原因未明确，但与尿道阜发生的可能性无关，尿道白斑可能为癌前期病变。尿道癌的恶性度较高。 发病原因未明确，但与尿道肉阜发生的可能性无关，尿道白斑可能为癌前期病变。尿道癌早期与尿道肉阜、息肉及乳头状瘤及相似，应予鉴别，必要时活组织检查。 尿道癌常以直接蔓延扩散，近侧侵犯膀胱颈部，远侧侵犯前庭、阴唇及阴道，最后形成尿道阴道瘘。全尿道癌由于恶性程度高向深部组织浸润较快。晚期尿道癌在外观上难与女阴癌区别。远段尿道癌主要经淋巴转移至腹股沟淋巴结，近段尿道癌转移至闭孔及髂外、内淋巴结。早诊病人中有20%~57%腹股沟淋巴结肿大，而80%为癌转移。文献报告全尿道癌的淋巴转移率较远段尿道癌为高。远处转移部位最常见的是肺、肝、骨和脑。 1、临床表现　以老年妇女多见，50岁以上发病居多，症状有尿道流血、血尿，其它症状有尿频、尿痛、排尿时烧灼感、排尿困难及性感不快等。可邮到或触到局部肿块。如果肿瘤坏死、溃疡及感染时见尿道或阴道流出黄色及血性臭味分泌物。晚期尿道癌主要症状为体重减轻，骨盆痛，尿道周围脓肿，尿失禁，形成尿道阴道瘘以及尿潴留。位于尿道远段的肿瘤早期可见乳头状肿物及表浅的小溃疡，逐渐发展成菜花状肿块突出于尿道口，肿瘤表面有溃疡及出血、硬度不一。近段尿道肿瘤局部有肿胀感、变硬、压痛。经阴道触诊可估计病变范围。位于尿道近段的肿瘤呈尿道弥漫性浸润，取活检做病理切片可以确诊。 2、临床分期 O期：原位癌；A期：浸润粘膜下层；B期：浸润尿道周围肌肉；C期：尿道周围（C1阴道肌层，C2阴道肌肉及粘膜，C3邻近结构的膀胱、阴唇、阴蒂——；D期：转移（D1腹股沟淋巴结，D2主动脉分叉下的盆淋巴结，D3主动脉分叉以上淋巴结，D4远处转移）。 3、治疗 女性尿道癌的治疗根据临床分期，采用不同的手术方式，在确定尿道癌后，应设计手术方案。前三期（O、A、B期）最适宜镜下尿道内治疗；后二期（C、D期）只能开放性激光根治术，并尽可能做区域性转移性淋巴结切除。 [b]（二）激光术前准备[/b] 前三期远段尿道癌能彻底暴露手术可直接手术，如中醉后段尿道癌准备膀胱镜。启动激光机，调试输出功率正常与否，检查光纤有无断裂。光纤头削去外保护层、裸露光纤2mm。后二期按不同的手术径路准备铺敷用物。 麻醉：远段O、A、B期尿道局部注射麻醉（2%利多卡因加1：1000肾上腺素数滴，注射于尿道周围，后尿道癌采用骶管及鞍麻。 [b]（三）激光手术[/b] 患者取膀胱截石位，消毒外阴（常用0.1～0.2%新洁尔灭液），术前取出浸泡于10%福尔巴林液中消毒的膀胱镜，并用冲洗膀胱的生理盐水冲洗干净膀胱镜上的福尔马林。上内芯，涂上镜端润滑剂，缓慢由尿道外口进入后尿道及膀胱内。了预见内芯，上观察镜仔细观察肿瘤有无扩散入膀胱，彻底了解肿瘤体积后导入Nd：YAG激光光纤，由肢踏开关激光输出时间。激光功率40～60W，根据病灶需要，不断改变激光功率，治疗面积应超出正常粘膜组织3mm。镜下必须见光刀外露于镜端1cm，看准病灶，光纤与肿瘤相接触、触发激光，每次约3秒（可采用定时输出）。突出较明显肿瘤组织，把光刀平行于肿瘤基底插入其内，输出60W功率切割，手术中，因激光作用于肿瘤组织产生热反应，形成烟雾、炭化组织，向膀胱内注水气并排出，即可保证视野清晰。治疗应视肿瘤形状而变化方法，溃疡改变者，光刀接触溃疡面照射。溃疡周边突出灶、光刀插入治疗。直视下估计肿瘤已向深层发展，应与之垂直插入，输出高功率激光治疗。插入深度输出激光功率要视肿瘤位于尿道与周围相毗邻的器官决定，肿瘤体积大，向肌层浸润直接把光刀进入尿道壁内，功率时间长，使局部温度升高，进行热疗。 远段尿道未浸及大阴唇、阴蒂的肿瘤，用C形扩张器扩开尿道前段暴露尿道内肿瘤，把Nd：YAG激光光刀平行于尿道壁向腔内突出的瘤体后，转动C形扩张器（此扩张器由术者自制，长约6cm，先端稍小，0.5~0.8不等，分大中小三种型号，视患尿道扩张程度选用，使用最多的为中、小号，可用于女性尿道内的乳头状瘤，尿道内息肉、肉阜、血管瘤的激光治疗，非常方便适用）。轻动C型扩张器动作轻缓，以C型口暴露于直视下手术面即可，待处理完一部分后，再处理另一部分，直至尿道内呈360度观察治疗结束（见图8）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/linchuangjiguangzhiliaoxue/linchuangjiguangzhiliaoxue002.gif[alt]自制C型环扩张器模式图[/alt][/img] 图8　自制C型环扩张器模式图 侵及外阴、阴唇、阴蒂的尿道癌，按外阴无菌手术准备，消毒铺敷。选处理尿道，光刀出光功率40～50W。直接进入肿瘤灶内治疗。瘤体中心处出光功率高，时间长，其周围浸润灶光刀在肿瘤与正常组织细胞交界处间隔13cm插入，将整个肿瘤面彻底用光刀做内切式治疗。向外突出的瘤体光刀横断切割。石英光刀治疗后，用CO2激光30W对肿瘤切割，把肿瘤全部汽化、炭化，到正常组织为度。汽化、炭化时外阴局部温度上升超过45度以上，对杀灭深处中瘤特别有效，术者对一例尿道癌（远段）进行激光治疗后观察，功能无损伤，收到极其显著的疗效，患者至今健康。 激光手术治疗尿道癌，有腹股沟淋巴结肿大的应进行淋巴结清扫术，按手术程序进行，从皮肤切口到最后缝合，始终以Nd：YAG光刀或CO2激光刀分离切割。除似正常的切割外，还兼有热疗作用，并无存活癌细胞脱落转移种植。全尿道癌治疗相对较复杂，主要原因为原病灶早已远处转移，激光治疗直接经尿道壁插入深部。患者无尿失控，证明膀胱括约肌功能良好，因而应从尿道内口向外行壁内深处治疗，充分处理完原发病灶后，术后再做综合性经疗，中药扶正去邪法。手术面用四环素软膏保护。 [b]（四）术后处理[/b] 术后辅助抗炎及支持治疗，全尿道癌及外阴受侵手术后每天处理创面1次，定时换药。观察小便有无流血，血量多者必须及时处理，可在原术式操作下用20W功率Nd:YAG激光止血。在激光治疗后，常规排尿时患者有尿道灼痛感，碱化尿液可减少尿液刺激尿道手术面的症状。3～4周手术面修复。