（二）伤口愈合的影响因素（factors influencing the healing ofwound）

伤口愈合在生理情况下是很复杂的，同时受多种内外因素影响，它包括有感染，类固醇治疗，营养不良，伴发的内科疾病如糖尿病，及使局部血液供应减少的因素。在不同条件下，伤口愈合可能很差或愈合的时间大大加快。 [b]1．感染[/b] （1）污染性伤口　　在细菌存在，但不足以引起感染。必须清创伤口，并做延迟闭合。 （2）创伤性伤口　　被认为是污染性伤口。宿主对污染的反应及细菌生长量决定着干扰伤口愈合的程度。经大量组织培养发现，如果细菌量大于105个时伤口难以愈合。创伤中局部因素决定着细菌污染物对宿主的作用，如坏死的组织，局部血液减少，血肿及死腔。 全身性因素有贫血及其他的感染性疾病。 全身性因素如休克、低血容量、低温很易于感染，因为局部血供减少限制氧及白细胞到达伤口。伤口中的白细胞需要充足的氧以杀灭摄入的细菌。缺氧时，有感染的生物体经氧化机制消灭很常见，无氧、低氧条件下，感染不易控制。 [b]2．类固醇治疗[/b]（Steroidtherapy）：类固醇抑制伤口愈合，创伤初期使用类固醇时，炎症性反应受到抑制。肉芽组织及成纤维细胞、毛细血管增生都迟缘。因此，建议在创伤后4～5天内杜绝使用类固醇药物以保证炎症性反应的过程良好地进行。 全身或表面应用VitaminA，发现有对抗局部类固醇抗炎效果的作用。然而无加速超过正常速度的伤口愈合。 [b]3．营养不良[/b]（Malnutrition）：营养不良对伤口愈合的影响已得到证实。营养不良，病理状态产生缺乏或过度影响伤口愈合不良。手术后，无并发症病人必须保持并增加热量需要量。这就能保证组织代射中氨基酸的摄入使用。 为促进成纤维细胞、成骨细胞的生长，其赖氨酸、脯氨酸氢化必须有Vitamin C。研究表明在个别缺乏Vitamin C的伤口内发生张力强度降低并导致延迟愈合。创伤后每天Vitamin C的平均需要量，最低要摄入100～300mg。 文献报道VitaminB1在伤口愈合中引起细胞再生能力下降，要求迁移及再生能量减少。 组织代射期，其它营养物的代射中微量元素起着重要的作用。在伤口愈合中很需要镁，而镁在蛋白合成中连续起到核蛋白核体RNA信使的传递作用。 慢性损伤中，增加并反复强调激素治疗的，易引起锌缺失。伤口愈合中锌的作用未完全明确，据了解有干扰炎性细胞的反应性。缺锌时，胶原蛋白的合成及上皮生长受到阻止。锌不足的患者在伤口愈合中可以增加锌的摄入，但是不缺锌的患者无须补充，因为锌正常的患者在伤口的愈合中补充锌时无明显作用。 局部营养不良受全身营养不良影响。如患贫血者可导致血容量下降，组织发生低氧，动脉血氧分压下降进一步加重血管收缩反应。吸烟患者进一步减少伤口氧的利用，就其原因是，香烟中的一氧化碳（CO）的亲和力比氧（O2）对血红蛋白分子的亲和力大。脂肪组织血供不良。因此，肥胖患者伤口内氧（O2）受阻碍。这就是为什么肥胖患者的伤口裂开率比较高的原因。 [b]4．敷料[/b]（Dressing）：伤口需要应用不同的敷料，在选择敷料前必须仔细地考虑到应用敷料的目的。伤口放敷料的作用有：①防止污染；②防止创伤；③压迫止血及肿胀保护；④药物应用；⑤吸出引流液及清除坏死组织。外科手术的切口都要求用纱布保护伤口，防止环境污染。这种类型的伤口在6小时后就有纤维蛋白封闭，因此6小时以后可以不用敷料。伤口缝合后5～7天内，沿切口线脊形成炎性细胞及成纤维细胞聚积时表明愈合即开始。如果伤口无过大张力，可以拆除缝线及无菌胶带（用laser切开皮肤的切口，需延长约2～4天才能拆除缝线及无菌胶带）。 开放性伤口不仅要求应用敷料保护，而且也是为了维持并促进伤口生理性的完整愈合，如伤口结痂或焦痂形成，很自然地为二期愈合提供了保护。二期愈合的清洁伤口，在愈合中建议第一层使用细眼纱布，细眼纱布被认为肉芽组织不会长入纱布的间隙内。因此，在拆除敷料时不损伤肉芽组织。细眼纱布应完全展开放入伤口内，这样可接触到已开放伤口的整个表面，包括所有的裂缝。如果伤口切面早闭合产生死腔，容易形成脓（血）肿。必须保持切口开放，并需要大量的敷料，可在细眼纱布上放入数层粗纱布。这样既可吸收引流，又可防止伤口再受创伤。特殊情况下如伤口大，闭合困难，可用另外的纱布松松地做敷料垫做或用腹部敷料垫覆盖，用胶布或绷带卷固定以确保安全。 需要清创的伤口，伤口表面使用比细眼纱布稍粗的敷料。因为在换药时粗眼纱布可供坏死组织吸附在敷料上得到清除。伤口内有坏死组织时不能愈合，要清除无活力的组织后伤口才开始产生愈合。最快速的去除坏死组织的方法是外科清创术。如果不适宜外科快速清创的伤口，必须采取长期换药的方法。坏死性伤口引流少的可以采取湿干技术换药清除，这种方法是用无菌生理盐水浸湿更换的纱布并拧干排除多余的液体紧贴于伤口放入。定时更换纱布，以便湿润的纱布被彻底蒸发后坏死组织碎片渗入敷料内，当拆除纱布时，即清创了伤口。 开放的伤口不应使其完全干燥。脱水损伤了伤口底部的组织。上皮细胞在干痂下移行比湿润的伤面困难，文献报道伤口脱水与水泡形成对伤口的愈合影响有关。因此，覆盖伤口，防止表面脱水，提供构架组织并促进上皮再生。湿纱布下的伤口，表皮在湿润组织上运行与痂下运行相比要快三倍时间。 这种发现是基于闭合及半渗透性的敷料的形成。由多尿烷组成的半渗透性薄膜供水蒸汽及氧的交换，防止液体丢失及细菌进入。用于二度烧伤时，供体部位及擦伤部位上的这些敷料有减少疼痛，防止暴露神经末梢于空气中。据报道研究发现防止硬痂形成就能减少上皮移行的时间。使用多尿烷敷料时多保留3～5天，可以减少换敷料的时间及降低伤口紊乱。因此，在伤口愈合中应小心使用敷料并避免延长闭合。 综上所述伤口在愈合过程中，超过正常的时间跨度就不能加快愈合，有些因素如营养不良、感染、创伤及诊断性取组织等可以削弱伤口的愈合时间。有感染合并的伤口愈合过程或按外科医师护理计划常常决定着外科修复伤口时要求进行护理。纠正营养不良状况、控制糖尿病，改善贫血，继而补液使组织保持良好灌注，是有助于伤口发生愈合的最佳状态。 伤口的特殊护理，在对整体进行处理的同时，做好局部处理，消除影响伤口愈合的内外因素，并努力改善这些因素，创造对伤口有利愈合的最佳环境。