十七、痔

[b]（一）概述[/b] 人体直肠下端、肛管及肛门缘的静脉丛内血管曲张形成的软块为痔。近期观点认为肛管粘膜下层血管垫增生，向下滑脱成痔。任何年龄都可生痔，以20～40岁最多。发病男多于女。多数随着年龄增大，逐渐加重（见附图44、45）。 1．病因目前未完全了解，常由综合因素引起，概括为二种学说： （1）静脉曲张　门静脉在肛管处与体静脉相交通，由于门静脉及其分支无瓣膜、痔内静脉丛直接承受脾静脉、肠系膜下静脉和直肠上静脉血液的压力。直肠血管穿过肌层、影响静脉回流。痔静脉先天性缺陷和外伤，静脉壁抵抗力减低。肛腺感染引起静脉周围炎，静脉管壁失去弹性后非常容易扩张。再加上各种原因使腹内压力增高，像便秘、腹泻、括约肌挛缩和强直都可使静脉从内压力升高而致静脉扩张弯曲成痔。 （2）肛垫增生及滑脱解剖上肛管上部粘膜下层内的血管垫是海绵状勃起组织，内有小动脉和小静脉，并且动脉和静脉相交通，并有平滑肌和结缔组织。由肌纤维及结缔组织网使肛垫固定。在上方及其周围支持组织产生变化，失去固定垫的作用，腹内压力增高使肛垫滑脱，向下移位形成痔。 2．病理痔块可部分突入直肠和肛管。痔团主要由海绵体组织构成，与生殖器海绵体组织相织相似，且与括约肌紧密联系。内有很多小球状血管，球内弯曲小动脉，可发生动静脉瘘；有的静脉扩张弯曲，静脉壁变薄，外膜及中层发生萎缩。内痔表面是柱状上皮。外痔有曲张静脉或纤维组织，表面为鳞状上皮。 痔一般分为3类：①内痔，由痔内静脉丛形成，发生在齿线上方，覆以粘膜。初期突入直肠，时间久后可脱出到肛门外，常发生便血；②外痔，由痔外静脉壁形成，发生于齿线下方，覆盖以皮肤，不常发生出血，发生较多的有血栓外痔、结缔组织外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔；③混合痔，特点为痔内和痔外静脉丛形成，在齿线附近，有内痔和外痔两者特性。 [b]（二）激光手术[/b] 1．内痔主要发生于直肠下端的右侧前方，右侧后方及左侧，为原发痔。其痔块中间可伴继发痔块，有的单一，有的数个连在一起（见附图44）。 （1）临床分四期包括以下4期。第一期为痔内静脉丛增多成粘膜下突起，质软，红色。表面粘膜粗糙不平，时有糜烂，便时常出血，而且出血较多。第二期粘膜增厚，颜色成紫红色，便时痔块常脱出肛门，便完成回复，出血较第一期为少。第三期在排便、用力、咳嗽、行走和下蹲时都可脱出，必须用手送入肛门内。第4期痔块较大，表面覆盖以皮肤，长期在肛门外，不能回复或回复后又马上脱出，造成习惯性滑脱。 （2）临床表现　①主要有出血；为内痔的早期症状，便时或便后流出鲜血。出血数月常自行停止，一段时期后又发生出血。初起在便纸上有血丝及染红手纸。以后滴血量增多，有时呈喷射性出血，此为小动脉破裂所致。由于常出血，患者可伴发继发性贫血。②脱出；为首先症状，但是大多数病先有出血，以后发生脱出，有时脱出1个或2个痔块，有的时候全部痔块及中间粘膜脱出。③疼痛；单纯性内痔患者无疼痛感，只感觉肛门部坠胀，便后不适，如痔块肿胀、溃烂及发生血栓时则有疼痛。特别是脱出后未及时回复，形成内痔嵌顿，发生肿胀，糜烂坏死，疼痛加剧。④瘙痒；由于直肠粘膜受痔块刺激而分泌物增多，括约肌松弛，分泌物常外流刺激肛门皮肤产生湿疹及瘙痒症。内痔发作时如痔块脱出，括约肌痉挛，痔块肿胀，血栓形成而不能回复成嵌顿性内痔。痔外静脉丛也有血栓形成时疼痛加剧，即为内痔发作。肛管和肛周皮肤水肿，肿胀的痔块外半覆以皮肤，软和水肿。而内半覆以粘膜，硬而有触疼。如果肛管和直肠有血栓形成时直肠内有触痛。数天后肿痛减轻，痔块逐渐缩入肛管。发作后痔块缩小而成为纤维组织包绕的肿块。 根据临床表现及肛门直肠检查不难诊断，如有间断性便血或肿块脱出应考虑到内痔。三期内痔可见其突出的肿块，下部覆以皮肤，上部盖以粘膜，粘膜及皮肤连接处有浅沟，上方粘膜可见灰白色鳞状上皮。肛门松弛及肛周皮肤有瘙痒症改变。肛镜检查可见齿线上突起的痔块红紫色，粘膜不平，有时有出血点。有的内痔在退出肛镜时向外滑出。 内痔必须与直肠及其它疾病如直肠腺瘤、直肠癌、肛管直肠脱垂及肠出血等疾病相鉴别。除询问病史、进行肛门直肠镜检查、镜下不能确诊与内痔表现不同而十分疑有恶变的必须取活检作病理确诊。 （3）治疗内痔的激光治疗以Nd：YAG为主，不论内痔数目体积多大均可用。由于内痔的出血量较多，因而治疗必须慎重。采用激光治疗的方法也比较多，有的行痔核切除。但切除0时必须注意术后的出血问题，特别是较大内痔如半环行者，术后发生大流血的常见。手术治疗选择一种快速、安全、无痛苦、恢复快、不致肛管直肠畸形的方法值得探寻。 根据痔的病因病理改变，作者应用Nd：YAG激光直接进入核内对曲张的血管进行凝固性破坏。这种方法的主要优点在于速度快0，一次性治疗可在1～2分钟内结束。治疗后痔的粘膜无损伤，粘膜表皮只有几个光刀眼孔。激光在痔核内将血管球彻底破坏，同时将血管全部封闭，待痔核修复? ■［此处缺少一些内容］■ 清洁直肠腔内，手持光刀、平行于直肠壁插入核内，插入密度间隔3mm。基底中心输出激光能量及时间可稍长，20W功率可3～5秒，40W功率1～3秒。处理完基底以后改变光刀插入方向，由痔核左右及顶点分别插入输出激光凝固血管球，但原则上不能完全破坏痔上粘膜。手术成功与否不仅取决于痔核消失，而且粘膜应无损伤，手术中仅有向痔内输入激光时的几个小孔。治疗中小孔有血液漏出，不必紧张，几分钟后痔内血管及固定垫组织产生反应，可自然止血。光刀插入治疗时留下的孔眼还有临时排出治疗中光切产生的炭化组织，起到微孔引流的作用。1～2cm直径痔平均能量须用2000焦尔。三期、四期内痔激光功率可达8000～10000焦尔。镜下不论内痔大小及数量多少，均用同法治疗。结束手术后，用龙胆紫液涂手术面，缓慢退出肛镜，病人回房休息。 （6）术后处理　激光痔核内插入术后病人完全修复约2～3周，一般2周内即可完全康复。三、四期内痔术后恢复稍慢。对年龄大，有心肺疾病患者卧床休息治疗，给予常规止血剂如安络血，VK4及止血敏等类药物，加大维生素丙用量及其它维生素类制剂，口服及静脉给药均可。有合并症的必须及时治疗。给予缓泻剂治疗1周及常规抗生素治疗。 术后1周病人有轻微出血。随着时间延长出血即可停止。有时便后出血，不必惊慌，均为术后恢复中出现的正常表现，对病人无机体影响。病人饮食应给粗纤维素饮食、忌食辛辣食物。由于纤维素饮食可以改善胃肠功能，防止大便秘结，对术后创面恢复有利。病人便后出血系光刀口保护痂脱落引起。 在恢复期中每日定期用PP水清洗肛门一次，每次15分钟。水温以30～ 40°为宜，不宜过烫，否则易致肛周皮肤损伤，造成不应发生的术后并发症。 2．血栓性外痔　痔外静脉丛的静脉炎及血栓形成血栓性外痔（thrombus external hemorrhoid）。在排出大便及用力活动时便肛门边缘静脉破裂，血液渗入皮下。于是在肛门边缘形成圆形及椭圆形的疼痛肿块。上覆以皮肤，可见皮肤下面的蓝色血块。早期比较硬，活动，触痛明显。数天后疼痛缓解，肿块变软，逐渐消散，常留下皮赘。有的形成长期存留的硬性纤维性肿块。有的外痔破裂，伤口可自行愈合。有的继发感染后生成脓肿及肛门瘘管。 （1）手术步骤　血栓外痔根据发病时间不同治疗方法有些区别。发病在48小时内，疼痛较剧烈的可立即激光手术切除。病人取膝胸位、截石位均可，外阴及肛周皮肤消毒，铺无菌洞巾，用CO2激光或Nd：YAG激光于栓塞痔上皮肤切开，用止血钳夹住痔核基底。切开皮肤用CO2激光功率为20W、Nd：YAG激光25W接触式切开皮肤。钳夹血栓外痔挤出痔核。如果在挤出血栓痔核以后留皮肤组织较多的，不松开夹持痔核的钳子，用另一把同样大小的止血钳夹取皮肤，用Nd：YAG激光或CO2激光在两止血钳之间切断，并取下，底部夹持钳子不动，用1号线于钳缘下缝合。1周后缝线自然脱落，同时修复创面。一般手术后二周即能全部修复。特点为手术中出血极少，手术时间快，病人痛苦轻，术后无功能缺损，且治疗彻底，手术后不易感染。术后用龙胆紫液上切口。 对超出48小时后的血栓外痔，痔块不大，用直或弯的止血钳在局麻后夹住痔核，激光刀于钳缘上切下皮肤，松开止血钳。手术后涂龙胆紫，不用缝合。术后2周无明显出血者，无须特殊治疗，局部涂龙胆紫液即可。便后用PP液（0.1％）清洗肛门。较大的血栓外痔，在肛门会阴用0.1％新洁尔灭液消毒后铺敷。局部用1％～2％利多卡因（可加1：1000肾上腺素2～3滴）注射麻醉，手术时先用CO2激光或Nd：YAG激光丛形切开痔上皮肤，16cm大弯止血钳夹住外痣基底，用14cm弯止血钳于夹持的大弯止血钳上逐步夹持挤出痔块，第一把大弯止血钳不能松开，否则易出血。挤出栓子后，激光切除多余的皮肤组织，于止血钳上间隔0.5cm，用1号丝线一针缝合，直至完全缝合完毕，松开夹持痔核基底的大弯止血钳，局部涂龙胆紫液。术后缝线自然脱落、无须拆线，时间约7～10天，在缝线脱落时，局部手术面全部修复完毕。 （2）术后处理　血栓外痔激光术后给予口服抗生素及多种维生素治疗1周，不必应用促凝血剂治疗。术后保持肛门清洁，可用0.1％新洁尔灭液或PP液（低浓度）清洁肛门。同时可用He-Ne激光散焦照射治疗，每日1次，每次15分钟，1周一疗程。一般一疗程即可痊愈。照射治疗时不必使用抗生素，仅给予多种维生素制剂辅助治疗。不必给予止痛剂治疗。 饮食应时易消化及富于营养的食物。大便秘结的给予缓泻剂，以免秘结大便损伤手术创面出血及产生疼痛。 3．结缔组织外痔结缔组织外痔在病理上主要是肛门缘皮肤皱拆逐步扩大，内有结缔组织增生，血管很少形成底部宽而尖长及大小不等的形状，可以单发也可多发。在肛门处不易清洁，伴有炎症时则感觉疼痛明显。原发性结缔组织外痔大多是血栓外痔及肛门手术后的后遗症，其特点为软而柔韧，覆以正常皮肤；继发性结缔组织外痔多发生于肛裂下端，质较硬及水肿，多在肛门后方，由于粪便的刺激常引起括约肌痉挛。 （1）手术步骤　结缔组织外痔由于血管结构较少，激光治痔比较容易。患者在膝胸卧位或截石位下用0.1％新洁尔灭液清洗消毒肛门及其周围皮肤后，铺无菌洞巾，1％～2％利多卡因液（不加1：1000肾上腺素）局部注射麻醉。14cm弯或直止血钳于结缔组织外痔基部夹住，同法用止血钳夹住，CO2激光（15W聚焦）或Nd：YAG激光刀（功率20W）于两把止血钳中切除，取下切割痔核，激光于第一止血钳缘上把残留的结缔组织外痔彻底汽化。较小的结缔组织外痔不必缝合，切割完毕，激光对切缘稍作处理、松掉止血钳、切口涂龙胆紫液即可。较大的结缔组织外痔，激光切割后如果取掉止血钳、伤口易裂开、因而对切口缝合几针即可，缝线自然脱落，不必拆线。缝合时尽可能于钳缘下紧贴钳子进针，不要把缝针于钳下进入组织过多，否则必须于术后7～10天拆线，而且易并发缝针处感染、甚至因此而形成瘘道。手术完毕，切口涂龙胆紫液。 （2）术后处理　术后根据病人情况及手术时操作给予消炎止痛药治疗，通常结缔组织外痔激光术后口服大量维生素丙（每次0.4～0.6克、1日2～3次）及其它多种维生素类制剂一般1周后痊愈。不用促凝止血治疗，抗生素可不用或口服常量给药。对结缔组织外痔较大激光术后，缝合切口及手术时间稍长者可考虑抗生素及凝血剂的治疗。保护肛门清洁，每天用PP水（淡）及新洁尔灭液清洗。配合He-Ne激光照射治疗，每日1次，每次15～20分钟，7日一疗程，照射中不用抗生素。保持大便不秘结或软便1周防损伤。