八、纤维瘤

[b]（一）概述[/b] 纤维瘤（fibroma）为由纤维结缔组织组成的良性肿瘤，临床发病常见，可发生于全身各部。体积不等，小的可如针头，大的可似黄豆至鸡蛋大或更大。表面光滑或呈乳头状，推动自如，有蒂型可增长很长，最大的可达数公斤重，大部分松弛悬挂，触摸柔软，同时有色素沉着。 由于纤维瘤组织成分结构不同，因此性质也不同，可分成软、硬两类。软纤维瘤在临床上多属皮赘，常表现为有蒂，大小不等，软而无弹性，体表皮肤多发，多见于颜面、颈及胸背部，四肢、腋下也常发生；硬性纤维瘤较少见，主要结构为纤维组织多，细胞少，因而肿瘤质地较硬。女性发病较多，年龄多在20～40岁。好发于腹壁、躯干及四肢。肿瘤生长缓慢，无痛、坚硬、无移动性，浸润性生长无完整包膜，周边分界不清，所以行局部切除后很容易复发，多数复发后很容易转变为恶性（见附图17、19、20、21）。 治疗原则为纤维瘤宜早期手术切除。对周边分界不清的纤维瘤，激光手术切除时主张适当切除周围组织。术前作好与纤维肉瘤的临床区别，因而应作病理检查。硬性纤维瘤由于呈浸润性，很易恶变为纤维肉瘤，局部切除术后复发的机会很大，作者遇一硬性纤维瘤患者，手术三次均复发，而且每次复发后肿瘤生长极快，体积增大，病人失血较多，用激光手术切除，采用皮下大面积广泛切除肿瘤，术后病人情况良好，随访三年均未见复发。皮肤缺损较大者术后可用阔筋膜，人造纤维及带血管肌组织修补及配合激素治疗等。激素应用减缓肿瘤的生长，使肿瘤免疫反应减轻，因而可控制个别病人的肿瘤生长。 [b]（二）激光术前准备[/b] 对发生于颜面、颈及胸背较小的纤维瘤，带蒂型，用1％～2％利多卡因于基部注射，CO2激光或Nd：YAG激光平行于基部切割即可。较大的纤维瘤，尤其是分界不清，而手术切除范围大的必须按无菌术准备敷料及必用的器械。手术按外科无菌铺敷准备。辅助用器械有止血钳14cm 4把、16cm 4把，小拉钩1对或小自动拉钩一个，皮肤钳4把及持针钳、缝针、缝线等灭菌备用。 激光术前应对患者进行全面身体检查。其中包括心肺及常规血象检查，必要时查肝功、肾功。有出血可考虑术中出血的，应做交叉配血及输液输血纠正术前身体失血状态、有合并感染、术前必须给予抗生素治疗，待失血、感染得到控制后再手术治疗。 麻醉：手术多采用局部麻醉，常用1％～2％利多卡因浸润麻醉。较大肿瘤、手术面积大，局麻不易手术者选择全麻下手术。 [b]（三）激光手术[/b] 激光选用Nd：YAG激光为主，CO2激光用于切除较小纤维瘤。较大纤维瘤手术，尤其是手术剥离面积大，出血较多患者，选用Nd：YAG激光较为理想。Nd：YAG激光波长1.06μm，手术切割中光凝固血管比CO2激光好，可直接似手术刀接触性切割，因而出血较少。边界清楚似鸡蛋大的纤维瘤用CO2激光切开皮肤剥离，常用功率20W，聚焦。切开皮肤后，用皮肤钳提起切缘皮肤，光刀于肿瘤面行包膜剥离术，手术按外科操作步骤进行。切割完毕后按解剖层次缝合切口。 较大纤维瘤边界不清手术用Nd：YAG激光刀。使用功率40W，光纤上硬膜外针管（经加工过）光纤出针管外3mm，固定，勿让松动。手术切口视肿瘤生长部位选择，肿瘤大、术后切口对功能有影响的采用S型或Z型切口。切开皮肤后用光刀按浸润程度进行切除，可疑恶变者可适当切除正常组织，注意勿切过重。切除完毕，检查缺损面积太大者，按解剖作带血管蒂肌皮瓣转移修补术。以防缺损过大影响愈合致功能缺损。手术切割时注意变换激光输出功率。手术切割完毕，无须皮瓣转移修补的，按外科规程缝合切口，伤口用无菌敷料覆盖保护。 [b]（四）术后处理[/b] 激光术后给予抗生素治疗1周，静脉滴注或肌注即可；较大肿瘤激光术后静脉滴注抗生素时也可，同进应用激素，以及大剂量维生素丙静滴，失血多者补充全血，提高血色素含量。合并有多器官疾病的，激光术后对症对因治疗及镇疼治疗。术后，对较大纤维瘤切除的应每日检查伤口、注意有无跳痛，辨别伤口流出分泌物。敷料浸湿的及时更换，严格无菌观。 加强术后营养及多食富含维生素类蔬菜、水果。