四、黑色素瘤

[b]（一）概述[/b] 在临床上黑色素瘤（melanoma）恶性程度极高。黑色素瘤多数是在色素病变的基础上发生，少数发生于正常皮肤或粘膜的色素细胞。具体原因不明，多数认为与内分泌因素有关。在外伤刺激，日光照射有促发成黑色素瘤的作用。 1．病理为痣细胞或色素细胞的恶性增殖。瘤细胞为圆形、椭圆形及梭形。核仁较大，胞核常见有丝分裂。多形不规则的瘤细胞散在或成组排列成巢状或与表皮相连，呈条索状伸入真皮。黑色素瘤细胞可侵入表皮引起表皮面崩溃。细胞浆内所含黑色素多寡不一，而有的无色素，临床称为无黑色素性黑瘤。真皮内有显著慢性炎细胞浸润。瘤细胞侵入后则炎性细胞减少及消失，如果有比较明显的炎性细胞，则示反应强，治疗预后较好。 2．临床表现 黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。 3．诊断可根据临床表现作出，但应与色素痣、良性幼年黑瘤、基底细胞癌，特别是色素型基底细胞癌区别。忌作活检，对高度怀疑有恶性变者，主张力争一次完整切除。发生于甲下及甲沟处的黑色素瘤应与甲下陈旧性血肿和甲沟炎相区别。 4．治疗激光治皮肤黑色素瘤用CO2激光或者Nd：YAG激光切除，单用及联合应用均可。切除病灶视黑色素瘤大小，术前确定好应切除的范围，按手术方式进行准备。 [b]（二）激光术前准备[/b] 在切除原发灶后而需作区域性淋巴结清除术的，严格无菌操作，消毒铺敷进行。不作区域性淋巴结清除术者，仅用V切开包即可很快完成手术。术前对病人进行胸部X线检查，肝脏B超检查，伴心血管疾病者进行心电图检查以了解病人整体情况指导术中后治疗。 麻醉：选择区域性神经阻滞麻醉，发生于下肢足趾的用腰麻或硬膜外麻醉；上肢黑色素瘤行臂丛神经阻滞麻醉；颈部病灶手术切除面大及附近淋巴结清扫术的可选择全麻。局部浸润麻醉最好少应用，特别是疑有恶变或确诊已有转移的黑色素瘤，行局部浸润麻醉可因针头刺入而成人为的转移。 [b]（三）激光手术[/b] 手术在消毒铺敷后进行，常用CO2激光及Nd：YAG激光，前者使用功率25W，聚焦；后者使用功率40W，光纤末端削去外保护层3mm。准备18号硬膜外针1支，前端打磨成注射针，石英光刀用碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘后将光纤插入已消毒的硬膜外针管内，光刀头突出于刀柄的硬膜针外3mm。较小黑色素瘤用CO2激光先沿瘤周边切割，深度应依肿瘤而定，用皮肤钳夹住肿瘤，激光刀平行于黑色素瘤基底切割。注意输出激光时保护前方组织及手术区外的损伤，手术切割时有很多炭化组织沉积于术面上，用无菌湿棉球清除干净，寻找未完成的组织，那怕是针点大小的黑色组织也要用激光彻底铲除。CO2激光虽是高温，但在手术时由于切割的方法技巧及功率、时间比例不同，因而遗留下一个黑色素瘤细胞都会很快复发，彻底光切不留一个肿瘤细胞极其重要。 黑色素瘤疑有恶变或已证实恶变而又有附近区域淋巴结转移肿大者。手术严格无菌术并行区域性淋巴结清除术。根据切除要求，先用Nd：YAG激光沿需切除皮肤的肿瘤周边组织光纤维插入先做圆周封闭，再从交汇点进行皮下血管及淋巴管彻底封闭，用CO2激光于原Nd：YAG光纤插封闭点进行逐层汽化性切割，直达皮肤深层组织。附近区域性淋巴结根据肿大的淋巴用CO2激光和Nd：YAG激光直接按要求切口切开皮肤，在达皮下组织时用激光剥离清除区域性淋巴结。在清除淋巴结的手术中，勿用常规的钝性或锐性剥离法，手术从开始至结束用光切割及分离。术毕，用无菌生理盐水清洗净创面的炭化组织，对可疑散在病变用Nd：YAG激光刀插入后，高输出激光，时间可达数秒，用中心性高热进行肿瘤破坏，似为高温治疗。手术切割完毕按解剖层次进行缝合，皮肤切口缝线根据情况7天～10天拆线。皮肤切口缝合与外科基本相同。 [b]（四）术后处理[/b] 激光手术前诊断无转移者，仅在术后对创面进行换药，直至痊愈。皮肤面积大的缺损，于完全恢复后，视皮肤张力大小处理；皮肤创面疤痕组织增生轻，而张力很小者不必作任何处理。手术面大，术后皮肤疤痕在短时间明显增生者，宜早用CO2激光刀对疤痕进行切除。而且必须植皮，以利术后最大可能地恢复功能。植皮视手术创面而定，可行替尔什植皮术，也可行韧厚皮片术。 术后一月内密切观察，手术创面组织增生明显者，用皮质激素行增生组织注射，及周边注射。应用皮质激素时，手术创面愈合比不用皮质激素稍慢，但影响严重。作者主张局部激光切除术后外用皮质激素，对恢复后疤痕组织增生有抑制作用。黑色素瘤局部激光手术切除外还作区域性淋巴结切除的，特别是对局限性多发和已转移的患者，应采用化学、免疫配合治疗、术前后应用。此外可配合应用放疗后再手术切除。 黑色素瘤在手术治疗外，可配合应用光动力疗法，先输入光敏剂（常用血卟啉），待24～72小时后用大功率He-Ne激光照射，每次30分钟。氩离子激光治疗也很有效，治疗可采用局部皮肤病灶照射及直接光纤插入深部照射。照射时用黑色较厚纸或黑布保护正常组织，以免在照射中形成反应性皮炎。有反应性皮炎者，除保护外，作好对症处理。