第七节　激光手术后并发症的防治

激光手术后的并发症主要是术后出血、伤口并发感染、切口破裂；其次是肺部并发症、尿路感染等。 [b]1．激光术后出血[/b] 激光治疗后出血常见的有腔激光手术，妇科经阴道切除肿瘤及宫糜治疗后痂脱落引起的出血。特别是腔内的激光术后出血易被忽视，待临床症状典型时，往往失血已较多。因此激光治疗后应严密观察。在手术后出现低血压，或病人皮肤逐渐苍白，烦躁不安等症状时，要仔细观察处理。腔内镜下激光手术虽然止血安全有效，但也存在着危险，如创面的慢性渗出，消化道术后24小时内可有轻微黑便。一般24小时后大便色转正常（进食猪血、猪肝除外），如连续黑色大便时应警惕渗血，对较长时间的渗血可能发生休克更要警惕。针对出血的各种表现，在用促凝剂以帮助血管收缩止血外，必要时可再行内镜激光止血。经阴道切除的子宫肌瘤及阴道内肿瘤术后出血，必须再次扩阴下行Nd：YAg laser止血为主，既快速、有效而安全、同时配合药物治疗。 高位内痔、环形内痔及混合痔在术后数天内都有少量渗出，但以排便时最常见，便后渗出停止。其原因可能为大便较硬，或排便时用力过猛，括约肌突然松弛，干硬秘结的粪块经过肛门造成手术面撕裂、擦伤出血。对高位内痔、环形内痔及混合痔的出血常采取以下措施：①口服缓泻剂使大便变稀、软，保持一周以上，排便时稍控制排便速度，并给予凝血剂治疗；②无排便而便出血液，其量及次数增多者，应用肠镜或肛镜扩开寻找出血点行激光止血。 [b]2．切口并发症[/b] （1）切口感染激光治疗后的切口感染率低，但也有发生，主要见于大的手术切口。原因多种，如手术中执行无菌操作不严，敷料消毒不彻底，术后伤口保护不良等。一般地讲，术后切口在2～3天内疼痛逐渐减轻、体温、脉搏、白细胞计数逐渐恢复正常。如果这种规律性变化发生改变，疼痛持续加重，或者一度减轻后又加重，出现跳痛明显、体温升高、脉率频速，白细胞计数时，表明切口已有感染。 （2）检查：检查可发现切口局部红、肿、痛、热典型体征。其表现的轻重，随着感染菌株及部位而有不同。部位相对比较表浅的手术，其感染致病菌多来自病人皮肤及手术室空气中的细菌，以革兰染色阳性球菌为主，并出现典型的红、肿、局部温度升高症状，甚者有波动的大都是葡萄球菌或链球菌感染。凡症状及体征提示切口感染者，应取分泌物作革兰染色和喜氧、厌氧菌培养。必要时可用触诊法选定整个切口中压痛最明显点，在无菌操作下拆除1～2针缝线，用一血管钳于波动处拆除缝线口轻轻插入后，撑开，进行观察，并取检查标本。如已有脓液形成，血管钳撑开后既可从切口内涌出白色脓液，有的为渗血色液体。脓性分泌液检查不仅可以明确诊断，而且可以为选择有效抗生素提供线索。切口感染是否发生，取决于病人机体及局部组织抵抗力的强弱和细菌的数量与毒力。预防切口感染应从三方面进行：①增强病人抗感染的能力；②激光手术中严格执行无菌操作；③手术操作时要轻巧，注意加强术前、术后的处理。 （3）治疗切口早期如有发炎现象，应采取各种措施，及时使用对致病菌有效的抗生素和局部物理疗法进行治疗，力争不发展成脓肿。已形成脓肿的切口感染，必须敞开，充分引流，待创面清洁时，再考虑进行二期缝合，缩短愈合时间。 （4）切口破裂激光手术的切口破裂发生率很低，主要发生于腹部手术和胸部手术以后。 （5）临床表现切口破裂多发生于切口愈合初期，即在术后1周内，胶原纤维尚未或刚开始长入，耐受张力程度差。病人常在一次腹部胸部突然用力时，自觉切口疼痛和切口处突然松开，有的同时可疗闻一响声，检查时可见缝线断裂。 切口破裂是因切口张力过大所致，腹壁肿瘤切除皮肤组织过多，呼吸中增加腹压或胸廓运动过大等，常见原因是：①病人营养善不良，组织愈合能力低；②切口缝合中使用的缝线细，缝合不牢，结扎不紧，对合不好，或者缝合时麻醉不好；③格后咳嗽、呃逆、喷嚏、呕吐及排便用力等。采取以下措施预防：①手术时可用减张缝合，即在分别缝合各层组织的基础上，加用全层腹壁缝合；②病人咳嗽时，以平卧最好，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降增加的腹内压力；③适当包扎切口有一定的预防作用。 （6）处理切口完全破裂者必须即刻缝合，当发现破裂时，立即先以无菌敷料盖住切口，后再以腹带加压包扎。缝合必须在手术室内无菌操作进行。常用局部浸润麻醉即可，缝合用粗丝线或合金线全层缝合，其缝合间距不能过大，一般为1.5～2.0cm。破裂的切口，如有腔内脏器合并症者按临床要求进行处理。缝合的切口不再发生任何并发症时，一般在重新缝合后12～14天愈合。 [b]3．肺部并发症[/b] 激光切除肿瘤其并发症虽发生比率较低，但也不容勿视。常见并发症有以下几种： （1）肺不张凡是老年、体弱、特别有慢性肺气肿或肺纤维化的患者，又有大量吸烟嗜好，手术后一旦肺部合并症时，常造成肺不张。由于支气管腔发生阻塞，空气不能进入肺泡，致氧缺乏，二氧化碳不能外排蓄积。早期表现有烦躁不安，呼吸及心率增快，血压升高。持续时间较长，可出现呼吸困难及呼吸抑制、紫绀、严重缺氧、血压下降、甚至昏迷。缺氧严重时出现室性心动过速。查体时，肺不张部位叩诊呈浊音或实音，听诊无呼吸音或仅为管性呼吸音。继发感染时体温、白细胞及中性粒细胞计数升高，血气分析中氧分压下降，二氧化碳分压升高，再结合X线检查，即可诊断。 病因预防：胸部手术，由于肋间肌运动受一定限制，以及体位、很少活动或不活动而影响吸气功能有一定关系。吸气功能不良削弱肺组织弹性回缩，致呼气量下降，肺泡及支气管内就容易积聚分泌液，逐渐变稠，以肺底部多发。稠厚的痰液堵塞支气管，使肺泡内气体不能呼出，而被组织间液和血液吸收，肺泡内压力降低，泡壁收缩造成肺不张。麻醉、止痛药对呼吸中枢的抑制性影响，伤口疼痛，胸腹部包扎过紧，都会限制深呼吸及咳嗽动作，影响痰液排出，增加支气管阻塞而致肺不张。有的病人术后呕吐，吸入呕吐物也是引起肺不张的一个原因。 手术后主要鼓励病人深吸气，解除支气管阻塞、帮助病人勤翻身，使张的肺扩张起来。协助病人深呼吸，气管或支气管内插入导管吸痰。痰液粘稠不易咳出，使用蒸气吸入、超声雾化器、口服氯化铵等祛痰药使痰液变稀咳出。痰液持续性过多，可作支气管内吸痰。发生呼吸道梗阻，血二氧化碳分压升高，伴神志昏迷及呼吸严重困难者，必须做气管切开术，便于痰液吸出。应用抗生素治疗并发症的肺部感染，给予多簇维生素及支持治疗。 （2）肺水肿发病较少见，但后果严重。主要表现是呼吸急促，困难，大量咳出粉红色泡沫样痰液。听诊以湿啰音闻及最多，部位以肺底及肺的下垂部位最明显，可随体位改变。多见于老年人体弱、心脏病患者。发病原因主要是手术后输血、补液过多、过快引起急性心衰。因此，术后输血、补液及速度应根据失血（液）量控制补充，防止肺水肿的发生。肺水种发生时应立即停止输液或减慢速度，使用利尿剂，降低血溶量排出水分。心衰者，西地兰0.4mg加入50％G·S液20mL中静脉缓慢注射，必要时，于4小时后再注射0.2mg，及吸氧。上法治疗无效时，血压尚能维持，可用苄胺唑啉5mg，缓慢静脉注射。其作用是使周围毛细血管床舒张。快速减轻心脏负荷而改善病情。 [b]4．尿路感染[/b] 尿道感染也是膀胱、尿道内或尿道外口的激光治疗后在恢复期中的常见并发症。临床上常见的主要有膀胱炎、肾炎及肾盂肾炎。膀胱炎急性期主要有尿急、尿频、尿痛等表现，严重的排尿困难，尿中含较多红细胞及脓细胞，全身症状轻微，有时可发热，老年尿道息肉比较多见。术后并发膀胱炎症增加抗菌处理，术中注意无菌操作一般可避免。女病人激光治疗后很易发生急性肾盂肾炎，既可单侧也可双侧发病。临床症状为全身发冷、发热、肾区疼痛、白细胞计数高、尿中含有红细胞和脓细胞。 （1）病因预防在激光治疗前，对所用器械及光纤等要严格消毒，按无菌手术执行，外阴及尿道口外行区域消毒；男病人包皮过长，污垢多的要清洗干净，消毒整个阴茎，并于术前剃除阴毛。多饮水，增加排尿量，避免尿潴留。尤其是中后段尿道及膀胱腔内手术者，防止尿潴留性泌尿系感染很重要。 （2）处理发生尿路感染时必须应用有效抗生素，保持充分的尿量及排尿通畅。尿潴留量超过500mL时，安置导尿管引流，并注意无菌操作。应用解痉药、碱化尿液刺激、局部透热治疗等。