第四节　激光外科的基本原理

在现代外科学中激光外科已形成一门独特而又新颖的学科。基于临床的应用总结，激光外科治疗的基本原则与传统外科的基本原则相同，而且在众多种类疾病的治疗中与其基本原则相同。激光手术虽在很多方面可免去复杂的程序，然而各种外科治疗适应症及方法不同。事实上，临床激光外科的实践受时间、地区、设备诸多因素的影响，理论的形成及实践经验（研究），思维方法等密切相关，所以治疗主张的某些分歧再所难免。激光外科治疗适应证及方法的选择，在实际的工作中，激光手术治疗还不能被多数人所接受，由于激光手术治疗要求手术人员必须具备全方位的理论与实践知识，而且在很多疾病的治疗中必须按传统外科的原则进行准备，这样才能收到预期的疗效。实践证明激光外科并不是一个简单的问题，要想应用得当，病人安全，手术治疗后收效突出，很值得思考与探索。 [b]1．激光外科的目的[/b] （1）明确治疗目标在临床上激光治疗应以达到救治病人的生命和/或改善生命的质量为目标。改善病人生命的质量，指治疗修复组织缺损，改善生理功能，缓解症状。即通过激光治疗改善病人的生活、学习、劳动能力。各种疾病的治疗，最终可能是完全、大部分或小部分达到预定目标。经过治疗不成功或者失败有多种原因，病人方面有机体抵抗力过低，恶性肿瘤扩散转移，重要器官功能衰竭等；其次还有诊断及治疗等医疗方面的原因。因此，激光外科医师对病人实行治疗以前要仔细研究，根据病情以及医疗上的主客观条件能否达到救治生命和改善生命质量的目的。 （2）作出正确的临床诊断激光手术治疗前诊断正确是选择适宜的治疗前提。选择外科日益广泛应用的各种内腔镜、超声、细胞学技术、X线造影术等以提高临床诊断的准确性和全面性。下面以泌尿道出血为例加以说明，在临床理学检查及实验室检查的基础上，选用膀胱镜，X线碘剂及气钡对比造影等可以帮助确定出血部位，以及何种性质的出血，为选择适宜的激光治疗方式提供了重要参考依据。同时还要从整体上分析病人的有利因素和不利因素，合理应用手术、药物及导管术等医疗措施，从而获得正确的诊断。 （3）激光手术都是在人体的局部进行激光能起分离、接合、复位、开放、闭合等机械作用，改变局部的组织结构，促进疾病趋向愈合。但是激光手术也是一种创伤，至少在手术时对机体起干扰及侵袭作用，可能会引起并发症。必须严格防治并发症方能收到预期效果。因此，激光手术应用必要的术前、术后处理及其他的辅助治疗措施。对原有重要器官疾病的病人进行手术时尤须重视辅助治疗。在现代激光外科学中，应用各种不同的内窥镜技术，将激光经内镜导入不同器官空腔内进行直视下的密闭式手术，使很多种腔内疾病患者免除了开放显露切除的许多痛苦，以及由此而产生的创伤。扩大手术领域和减少一部分手术都是为了使病人得到比较适宜的治疗。以提高病人的生活质量。 [b]2．激光手术治疗的基本原则[/b]手术是外科治疗的主要或关键性的措施。但是激光手术中处理不当也会造成并发症或甚至死亡，因此激光手术必须遵循一定的原则。现代外科技术不仅以临床经验为基础，而且要有相应的理论作指导，新技术的应用以及实验研究的基础。激光手术中的处理总的要求是爱护组织，选择最佳激光剂量及切除方法，最大限度地保存功能以及促进伤口愈合。 （1）激光治疗必须严格无菌原则广义的无菌术应包括术前、术中和术后的有关处理。对于非感染的外科病人是为了预防感染，对于已有感染患者则是防止扩散或增添感染，对于每一个外科医师应知其重要意义。无菌术的方法有3类：①起物理作用的如高热、紫外线等（灭菌法）；②各种杀菌的药物起化学作用者（抗菌法或消毒法）；③机械作用的如冲洗、隔离超滤等。各种方法都有一定的优缺点，综合利用以提高效率。手术中必须重视来自器官的沾染，特别是肠道内手术，激光治疗中虽然输出的高功率激光的温度足以将任何种类的细菌杀灭，但不能忽视术前中消毒及术后的防治。特别是大肠内细菌甚多，所以需要术前准备与术中处理相结合，防止术后发生感染。对感染病灶施行激光治疗，要注意保护正常组织。术后还需严格无菌原则，如激光切口防避缝合被沾染及浸湿，处理好引流管等。 （2）激光刀切割中坚持解剖层次的原则手术的基本操作如切开、分离、显露、大血管结扎止血等。也必须做到准确、细致、轻柔和快速。操作中尽可能减少组织损伤，失血或细菌沾染等。激光手术中失血很少，只要将1.5～2mm直径以上的大血管先予以结扎，一般无明显渗（出）血，但激光切割中必须选择适宜的功率，以能切割组织即可。如功率过大，虽然切割快速，但损伤组织重，以较适宜激光功率（Nd：YAg laser 15～20W、CO2 laser 10～15W）切割的伤口可以Ⅰ期愈合。只要严格无菌术者，一般不易发生细菌感染。光刀切割快速有断离血管出血者，首先看清出血点，如系动脉性出血，可直接将Nd：YAG激光光纤逆断端血管插入其腔内，间断输出20W功率，1～2秒凝固，退出光刀后稍作压迫1～2分钟出血即止。注意，光刀进入切口断端的血管内浓度以2～3mm为宜，不可过深，不可过重损伤周围组织。激光手术者必须一丝不苟地进行手术操作。 要取得良好的治疗效果，手术中少不了麻醉，按手术要求与麻醉密切配合，协助麻醉前准备，尽量减少手术操作的刺激性。激光治疗中、前可用局部浸润麻醉、神经阻止麻醉及全身麻醉，根据患者病情、年龄等选择。