三、光动力学的临床应用

[b]1．给药方法[/b] 国内应用较多的光敏剂主要为血卟啉衍生物，光源有He-Ne激光、氩激光及染料激光等。用药方法以静脉滴注输入较多，先用HPD原液在前臂内侧皮肤作划痕试验，阳性反应不宜用药，阴性反应作静脉给药。血卟啉衍生物按5mg/kg体重计算，加入5％G·S液250～500mL中稀释后慢滴，每分钟60滴。注射药物后48～72小时按不同要求进行光照诊断或治疗。注意避光，时间约1个月，有的强调3周内避免阳光直接照射即可。 （1）动脉给药　根据肿瘤的血液供应，取其主要动脉，顺行或逆行灌药。由供给肿瘤血液的动脉血管给药可减少用药量（应视肿瘤的部位大小而定）。用药后24小时进行第一次光照。 （2）肿瘤组织内照射方法为将HPD稀释成0.5％溶液，在肿瘤组织内及基底多点注射，使HPD浸润于肿瘤组织中，在注药后1小时可进行激光照射。体表、粘膜外生性的肿瘤大都可采用此方法。注意事项为，HPD不能过浓，否则注射后容易致局部剧烈疼痛。 注射血卟啉衍生物后48～72小时，肿瘤内HPD含量达最高峰，而从肿瘤内排出体外比正常组织晚72小时。 [b]2．适应症[/b]文献报道未发现有哪一种类型的肿瘤对光敏完全不起反应。不论是未分化癌或高分化癌、腺癌或鳞癌，都有不同程度的疗效。从肿瘤生长部位看，在目前主要用于皮肤外生性肿瘤、眼、鼻腔、口腔等腔道内的肿瘤以及能经纤维内窥镜到达的腔道，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位的恶性肿瘤。早期肿瘤能彻底治愈，晚期肿瘤可使症状改善、治疗创伤轻、痛苦小，一般不产生严重并发症。 近些年来国内外文献报道的有： （1）头颈部肿瘤包括眼球、眼眶的恶性肿瘤、鼻咽癌、口腔粘膜癌、舌癌、唇癌、头皮癌、颜面皮肤基底细胞癌或鳞状细胞癌。据观察疗效十分肯定，而且以特殊解剖部位的鼻咽癌疗效显著。是目前治疗最佳，而且副作用轻微的一种疗法。 （2）胸腹躯干部肿瘤呼吸系统有喉癌、气管支气管癌、肺癌；消化系统的有食管癌、贲门癌、胃癌、大肠腺癌；泌尿生殖系统有膀胱癌、前列腺癌、阴茎癌、阴囊癌、睾丸癌。其它还有软骨肉瘤、血管内皮瘤、蕈样霉菌病及恶性黑色素瘤。 （3）妇科肿瘤　如乳腺癌切除术后复发、外阴癌、阴道癌、子宫颈癌及子宫内膜癌。 按病理分类包括的有：基底细胞癌、移行细胞癌、腺癌、粘液表皮样癌、小细胞未分化癌、腺样囊腺癌及肉瘤等都有一定的敏感性。 激光光动力疗法的最佳特点是特异性高，仅对肿瘤细胞起杀伤作用，而对正常组织细胞则不产生作用，因而治疗中损伤极微。经纤维内窥镜配合把激光由石英光纤输送。由窥镜的活检孔进入腔内，对腔道粘膜早期癌作出诊断、治疗，避免了开胸、开腹大手术而获得治愈。尤其是对高龄、心肺功能不全及肝肾功能不良、血友病等不能接受手术的患者是一种比较好的治疗手段。对已向深部浸润或远处转移的肿瘤可将激光引进深部治疗，或在单纯使用光动力学治疗时、结合综合治疗、能收到更明显疗效。 [b]3．光动力学治疗后组织学改变[/b] （1）肉眼所见　皮肤病灶在光照后约4～6小时，出现局部充血、红斑状改变，渐渐出现水肿或水泡。溃疡创面有渗液外溢表现，如再进行光照后反应更加重、组织坏死、溃疡形成。数天后溃疡面形成棕色痂皮，约1个月溃疡基底可见新生上皮生长，痂皮脱落后留下新生皮较薄的疤痕。腔道粘膜病灶照光后当日产生局部肿胀，第2日可见白膜形成。重复光照后坏死白膜增厚，形成较厚的湿痂皮，大约3周后逐渐脱落，被新生的上皮粘膜修复。 （2）显微镜下组织学改变 光动力治疗24小时后，在肿瘤深部可看见微血管出现弥漫性损伤，微血管和小血管高度扩张，血管附近有大量中性白细胞及淋巴细胞浸润。72～96小时后癌组织细胞膜破裂，胞浆溶解，细胞核呈浓缩小点或棒状的退行性变化。大部分的角化区见大量核碎片与中性白细胞，这种退行性变化与放射治疗后癌细胞的改变类似，其特点是：直接光照或散射光照的癌组织内，癌细胞巢退行性变完全一样。距光深度3cm见此现象。癌巢退行性变化以中央部分最明显，癌巢表面、边缘部位残存的癌细胞明显多于中央部位。退行性改变以Ⅱ期为多见。而在没有癌细胞浸润的组织内，见不到退行性变化。 用电子显微镜观察见大量毛细血管内皮细胞高度肿胀，毛细血管内皮细胞的微窗孔增宽或内皮细胞断裂，红细胞、血小板从中逸出，部分毛细血管内皮细胞仅剩下一些坏死后的残迹，肿瘤细胞中见线粒体肿胀，灶性空泡化，细胞核的基质轻度凝集。