一、药物经济学

随着人类社会卫生保健的需求日益增加，药物治疗费用的迅速增长已经成为防碍各国医疗事业的沉重负担。因此，药物的选用原则上，除高效和安全上，药物治疗的费用问题（经济因素）作为指导临床治疗决策和合理用药的一个方面，近年倍受关注。在我国上海、青岛等地开展的“总量控制结构的调整”的改革目的就是要扼制医疗费用的过快增长。药物经济学（pharmacoeconomics.PE）是以卫生经济学为基础而发展建立的一门新型边缘学科，它是一门将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程，并以此指导临床医生制定出合理的效果处方为主要宗旨的应用科学。可见，PE研究可为临床合理用药、药品资源的优化配置、新药的研制与开发、临床药学服务、药政管理和医疗保险等提供决策依据。使药物治疗达到最好的价值效应（mostcost-effective）。 [b]（一）药物经济学的概念[/b] 1．PE概念PE是研究上市药品与诊疗工程结合后所出现的一些经济学现象的一门新兴学科，归属于药物流行病学范畴。 2．PE研究的范畴PE最早是以疾病的费用（costofillness）、疾病治疗的费用一效果分析（cost-ef-fectievnessanalysis,CEA）和费用一效益分析（cost-benefitanalysis,CBE）等评价方式初创于70年代前后。“药物经济学”以Pharmacoceonomics一词作专业术语见于8年代初。经过10多年的学科建设，PE已初步形成一套基本理论与分析方法，并发展成为一门新兴的药学分科。它涉及的方面有： （1）药物疗法的经济学评价； （2）新药的定价； （3）药物利用述评； （4）药物处方的管理； （5）药品方针政策和赔偿问题； （6）药品和疾病的经济学评价； （7）药品和疾病的生活质量的评价； （8）药品经济学评价和研究方法； （9）医疗标准的评定方法； （10）药品评价方法； （11）新药的药品经济学评价。 在不断实践中，其涉及范围必将得到进一步充实和调整。 3．PE的学科任务对比分析与评价不同的药物治疗方案、药物治疗与其它治疗（如手术或理疗）方案、不同的临床药学服务（如TDM）或医疗或社会服务（如家庭病床）所产生的相对经济效果，为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。PE的研究目的是从整个人群来考虑如何合理地分配和使用有限的卫生资源和医药以费，使全社会获得最大的收益，即努力使药物既高效力经济地直接为病服务，以最低的药物治疗费用收到最好的医疗保健效果。 4．PE研究步骤PE研究大多以“人群”为研究对象。因此PE评价在理论上应在随机分组的、安慰剂对照的大样本人群体中进行，但此设计要求在一些实际研究中（如药物治疗的费用效果比较）可能行不通。为此，有人提出了开展PE研究的十个步骤： （1）明确要解决的PE问题； （2）确立研究目的； （3）确定用于比较项目及其结果； （4）选用正确PE分析方法； （5）根据分析结果确定所耗费用； （6）鉴定资源； （7）建立结果事件发生概率； （8）应用决策分析； （9）进行费用折扣分析或敏感分析或费用增量分析； （10）发表研究结果 5．评价PE研究结果的注意事项PE研究中使用的参数大多数是“软指标”，其研究结果的合理性将直接影响临床治疗决策的科学性。因此，专业人员在评价或应用每一篇发表的PE研究结果时应注意下述问题： （1）所提问题是否可直接通过研究解答； （2）对不同治疗方案的描述是否详细？ （3）是否有足够证据所评价的方案有效？ （4）是否考虑到了所有使用费用的重要项目？ （5）费用与结果的测量是否标准？表述二者的单位是否合理？ （6）费用与结果的定值是否可信？ （7）费用与结果的是否时间参数矫正？ （8）是否逐项列出不同方案的用和结果的差异？ （9）在无敏感度分析？ （10）研究结果和讨论部分是否涉及到了读者在使用研究结果时应注意的全部问题？ [b]（二）PE分析的基本方法[/b] PE的主要分析方法都要建立在费用分析（costanalysis,CA）的基础上，因此，常用PE分析方法均以货币金额（钱数）作为费用指标。根据不同分析方法所测得量的结果不同，主要分析方示可区分为：费用一效果分析（CEA）、费用一效益分析（CEA）、费用一效用分析（cost-utlliyanalysis,CUA）和最低费用分析（cost-minimistaionanalysisCMA）等。 1．费用分析费用分析（CA）只评估投入或费用（成本）、不涉及产出或结果，如疾病的费用分析、药物的费用分析和药物不良反应的费用分析等，故CA无明显治疗学义，只能为费用控制和资源优化配置提供参考依据。 2．费用-效益分析费用效益分析（CBA）是一种费用和结果均以货币单位进行测量与评估，并据此计算和比较钱数得失净值或费用与效益比值的经注学分析方法。其中，费用包括药物治疗的直接费用（如就诊费、检查费、药费和病床费）和因病所派生的间接费用（如陪护费等）；效益是用货币金额表示某一方案初稿后所产生的最大愿望或预期结果的价值（如药物使病人早日康复后所节省的费用和因恢复工作所创造的财富等)，即效益以钱数来衡量药物治疗的结果。可见，CBA可以比较费用和效益的相对高低（两者之差或比率），药物治疗是否有价值取决于所生效益是否超过所耗费用，当效益大于费用时则可认为该方案可行。因此，CBA的优点一在于它可对不同治疗方案间的效益和费用时则可认为该方案可行。因此，CBA的优点在于它可对不同治疗方案间的效益和费用的此对值进行直接比较，为在这种或多种方案要选择最佳者提供科学依据。 3．费用-效果分析费用一效果分析（CEA）是一种结果以某一特定的临床治疗目的（如症状缓解、疾病治愈或处长生命的时间等）为衡量指标，并据此计算和比较其费用与效果比率或每单位所需费用的经济学分析方法，其目的在于选择达到某一治疗效果时所需费用的低的治疗方案。如有人比较评价了高血压病人每延长1年生命选用不同降压药时，所需费用的相对大小依序为：普萘洛乐10900美元，氢氯噻嗪16400美元，硝苯地平31600美元，派唑嗪61900美元，卡托普利72100美元。据此可见普洛尔的费用效果最好。 4．费用-效用分析费用一效用分析（CUA）旨在评估和比较改进生命质量（）所需费用的相对大小或质量调整生命年限（QALY）所需费用的多少，以此描述人们在改进健康上每药费一定费用所获得的最大满意程度。QALY是指用健康满意的生活年数来衡量病人实际的生命年数。 5．最低费用分析最低费用分析（CMA）是CBA的特例，是指当两种或多种方案效益相等时从中选出费用最低方案的一种分析方法。 [b]（三）PE研究的国内现状与展望[/b]目前我国全社会卫生保健总费用约600亿元人民币，约占全年国民生产总值（GNP）的3％左右，公费劳保医疗费的年增长高达23.2％，明显国家财政收入的年增长率（约10％），公费医疗到了不堪重负的地步。由此可见，卫生保健中的经济问题，特别是有关药物治疗的费用问题已成为全社会关注的热点之一。 PE学科被引进我国为时较晚，直到近年在理论和介绍上才有怕进展，研究也才岗起步，在费用控制方面已开始遴选国家基本药物目录。从医药费用上涨过速的现实来看，在我国广泛开展PE的宣传和研究是医药事业发展的必然要求。有理由相信，通过改革现有公费医疗体制，普及PE基础教育与职业继续教育，积极开展药物的PE研究并推广其成果，增强用药的费用效果意识，这些将为抑制医药费用的过速增长起决定作用。