（一）巴比妥类中毒

1．药理与毒理 （1）巴比妥药物分类：巴比妥类药物类很多，根据其开始发生作用及作用时间不同，大致分为长效、中效、短效和超短效四类。其代谢和排泄亦不一致。一般来说，侧链愈长，在体内愈易破坏，作用时间愈短；含硫巴比妥类因不稳定，更易破坏，故其作用时间更短。 （2）本类药物能抑制丙酸氧化酶系统，从而抑制中枢神以系统（特别对大脑皮质及下丘脑），使反射机能逐渐消失。 （3）大剂量可直接抑制延髓呼吸中枢，导致呼吸衰竭；某些短效巴比妥类中毒早期，即可肺水肿，使用长效巴比妥类，在中毒后期可发生坠积性肺炎。 （4）大剂量可抑制血管中枢，并可损害毛细血管，使毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，血压下降，导致休克。 （5）由于巴比妥类对下丘脑一垂体系统的作用结果，促使抗利尿素分泌，从而使尿的形成减少或受抑制。 （6）巴比妥类吸收后，长效类在肝、肾，短效类在脑中含量较高。其代谢和排泄亦以肝、肾为主，故中毒者可有肝、肾损害，甚至变性改变。巴比妥类肾脏排泄较慢，故用此类药物及肝肾功能不全者，易至蓄中毒。 （7）巴比妥类中毒后，可由于呼吸衰竭，休克及长时间昏迷引起肺炎。 2．诊断要点 （1）有误服或应用大量巴比妥类药物史。 （2）临床表现： 1）中枢神经系统症状：轻度中毒时，有头部木胀感、眩晕、头痛、语言迟钝、动作不协调、神志模糊、嗜睡、感觉障碍、肌肉颤动、眼球震颤、视物模糊、复视、色觉障碍、瞳孔缩小、偶有扩大。重度中毒可有一段兴奋期，此时病人可发生狂躁、谵妄、幻觉、惊阙、四肢强直、腱反射亢进、踝阵挛和划跖试验性阳性；后期进入抑制状态，瞳孔扩大，有时缩小，全身弛缓，角膜，咽，腱反射均消失，瞳孔对光反射存在，昏迷逐渐加深。 2）呼吸系统症状：轻度中毒时，一般呼吸正常或稍缓慢。但短效巴比妥类药物中毒早期，即可因血管渗管性增加导致肺水肿而影响呼吸，重度中毒时，由于呼吸中枢受抑制呼吸减慢、变浅，不规则而呈潮式呼吸，发绀。长效巴比妥类药物中病人中毒后期，可并发坠积性炎而加重呼吸困难。本烃药物吸入而发生性肺炎和窒息。 3）循环系统症状：轻度中毒时，血压正常或稍降低。重度中毒病人脉捕细速，血压明显降低，甚至性发生休克。 4）泌尿系统症状：重要中毒可尿少、尿闭、卟啉尿毒症等。 5）消化系统症状：轻度中毒可有恶心、呕吐。重要中毒可发生中毒性肝炎，出现黄疸、出血及肝功能异常。 6）皮肤症状：对本类药物有过敏反应者，可出现各种形态的皮疹，如猩红热样疹、麻疹样疹、荨麻疹、疱疹等，偶有剥脱性皮炎。 （7）其他：苯巴比妥中毒偶可发生类似传染性单核细胞增多症的现象。 3．治疗 （1）排出毒物：洗胃：凡属口服大量比妥类药5－6小时内的中毒患者，均应立即洗粗9因此药可使胃幽门痉挛，可能在长时间内中仍有药液）。一般可选用1：2000－1：5000的高锰酸钾溶液或生理盐水、漫开水洗胃，将胃内药物尽量完全吸出；洗胃后可留置硫酸溶液于胃中（成人一般20－30g），以促进药物排出，也可并用高位灌肠。由于镁的吸收可加重中枢抑制，故一般不用硫酸镁导泻。结于昏迷病人，洗胃应特别小心，避免吸入气管。 （2）洗肠：凡是应用巴比妥药物灌物引起中毒者，应用上述洗胃液体洗肠。 （3）应用利尿剂：可加带毒物排泄，一般用20％甘露醇成25％山梨醇200ml 静注或快滴3－4小时后可重复使用。但须注意水，电解质平衡，丧失的水钠，钾等电解质，应及时补充。 （4）透析方法：透析疗法可以排出体内过多的巴比妥类，同时对巴比妥类中毒并发的高血钾、酸中毒非蛋白氮增高、心力衰竭、肺水肿等，均有显著效果。故在内服大量巴比妥类的中毒患者及严重中毒而血中非蛋白氮达107.1－142.8mmol/l，血钾达7mmol/l，二氧化碳结合力达12mmol/l，或有休克及用其他治疗方法而病情呈进行性恶化时，均可使用血液透析（人工肾）或腹膜透析。小儿亦可用换血方法。 （5）如患者肾功能良好，对于长效巴双妥类中毒可用输液及利尿剂，促使药物迅速排出。成人一般每天静滴液体300－400ml左右（可酌情增加），其中5％－10％葡萄糖液或25％山梨醇1－2g/kg/次静注；或选用速尿40－80mg／次，利尿酸25－50mg／次，静注。使病人排尿量在每小时250m1以上。如患者非碱性，可加重适量5％碳酸氢钠，使尿变为碱性，以利药物排出。 1）在输液过程中，观测患者血中的钠、钾、二氧化碳结合力、非蛋白氮及尿的酸碱度以作调整输液成分的参考。同时，须注意尿排出量，务使出入量保持相对平衡，防止发生心力衰竭和肺水肿，一般治疗：①长期昏睡，昏迷的病人就采取平卧位，头部不用枕头，足部稍抬高，并以常翻身，防止褥疮及坠积性肺炎。②保持呼吸道通畅，阻止舌后坠，清处口腔及咽部的分汔物防止吸入性肺炎和窒息，必要时进行气管插管或气管切开。③适当保温，避免受凉。有呼吸困难和紫绀者立即给氧二氧化碳混合气体；呼吸麻痹时，应坚持人工呼吸，有条件者，可采取加压给氧和人工呼吸器间歇应用，以保持颈动脉体的适度剌激作用。 2）周围循环衰竭时，根据需要输血或静滴5％葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐等。如血压仍不上升，应加用升压药物，如去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等；亦可应用麻黄碱，有苏醒和维持血压的作用。选用以上药物，以维持收缩压在90－100mmHg（12－13.kPa）为宜。如合并心力的衰竭，可静注毒毛旋花子甙K、毛花甙C（西地兰）等。若发生心跳停搏，可心内注射肾上腺素（0.5-1m1）或异丙肾上腺素（0.5－1m1）并作心脏按压等紧急措施。 3）中枢兴奋剂的应用：①在一般情况下，中枢兴奋剂不作常规使用，因其不是解毒剂，不参与巴比妥类的代谢及排泄；反复或大量使用，可使中枢神经系统过度兴奋，甚至发生惊阙，增加机体耗氧量，加重中枢神经系统的衰竭，但有人认为，使用中枢兴奋药可使巴比妥中毒患乾增加呼吸分容量，恢复反射，升高血压。因此，在下列情况下，可酌用中枢兴奋药：一是误用量短时效的巴比妥48小时生仍昏迷不醒者。二是患者深度昏迷，处于完全反射状态（包括角膜反射和瞳孔反射）。三是有明显的抑制。②应用的中枢兴奋药有苯甲酸钠咖啡因、尼可刹米、山梗莱碱、麻黄碱、美解眠、回苏灵、利他林、r-氨酷酸、氯脂醒、醒脑静、硫酸苯丙胺、印防已毒素、苏合香丸、至宝丹等深度昏迷时，首选美解眠（贝美格），其中枢兴奋产快而毒性较低。一般50－150mg加葡萄糖注射液或生理盐水100m1静滴，每分钟50－60滴，至患者出现肌张力增加、肌纤维震颤、肌腱反射恢复。全身或四肢活动时应酌减量或间断给药。如静滴2－3小时无效，则静注美解眠50mg每3－5－15分钟一次，直到病情改善或出现中毒症状为止。小儿用量为1mg/kg／次。15－30分钟重复一次，直到病人出现反应（呻吟、活动、肌张力增加，角膜反射及腱反射恢复）则可暂停给药；若病症复发可再投药。恶心、呕吐为过量的早期征象。应用本品量，可同时选用呼吸兴奋剂尼可刹米、山梗菜碱等，但需谨慎，防止过主兴奋或出现惊阙。 4）预防感染：对昏迷患者，必要进可考虑应用青霉素，链霉素或其他抗生素，预防肺炎及其他继发感染。 5）其他：①昏迷者可同进采用针灸疗法，取穴：人中、涌泉、合谷、素、百会等强剌激、间歇捻转。②对巴比妥类中毒的患者出现皮疹时，可用抗组按药物；若发生剥脱性皮炎，可用氢化可的松的地塞米松等治疗。 4．预防 （1）应严格掌握剂量，如需静脉推注给药一次用量不宜过大，速度不宜过快。 （2）成人及儿童长期服用本类药物时，应注意该类药物所产生的蓄积中毒现象。 （3）有肝、肾功能不全的病人，最好不用本类药品；如有秘要，亦宜减量慎用。 （4）对精神病患者，不要让其自已服药；家属或医护人员按每次用量给予，看其服下。在精神抑郁时，对巴比妥类敏感，用量应用当减少。 （5）本类药物与其它中枢抑制药同用，剂量亦应减少。 （6）饮酒后，特别是酒精中毒的人禁用本类药品。