8.14　Oddi括约肌测压

[b]适应症[/b] · Ⅰ型：患者存有胆源性腹痛，并符合以下1～2项客观标准者： (a)肝功能异常（≥2次记录） (b)胆总管扩张（＞12mm）；或 (c)逆行胰胆管造影（ERCP）证实胆总管排空延迟（＞45min） · Ⅱ型：出现于十二指肠乳头切开术前。如患者有上述1～2项异常，进行Oddi括约肌测压，可确定是否需行十二指肠乳头切开术治疗。如患者有上述三项异常者，内镜或手术治疗前无需行Oddi括约肌测压。 · Ⅲ型：胆源性腹痛患者（无胆管梗阻的客观证据），在排除肠易激综合征及对患者进行仔细的临床评估后，可考虑行Oddi括约肌测压 （Ⅰ～Ⅲ型的分型标准为Genen标准） ·复发性胰腺炎，或无器质性病变的胰源性腹痛患者 · 慢性胰腺炎患者。 · 胆总管结石患者。 [b]禁忌症[/b] · 缺乏经验的内镜检查技术人员。Oddi括约肌测压需要熟练的内镜及插管技术；Oddi括约肌测压曲线需能被正确理解并分析，否则禁行该项检查 · 有严重出血倾向者。 [b]并发症[/b] · Oddi括约肌测压术后，胰腺炎危险性增高。如下列情况： (a)经胰管插管，进行Oddi括约肌测压者 (b)使用无吸引通道的水灌注导管 · 胆管炎 · 十二指肠穿孔（少见） · 出血（少见） · 常出现无临床胰腺炎症状的高淀粉酶血症。 [b]仪器[/b] · Oddi括约肌测压固态导管（单通道），或有1～3个压力通道（1.7mm），带或不带吸引通道的灌注式导管 · 水灌注系统——灌注速度0.12～0.25ml/min (无菌水)。Oddi括约肌测压要求无菌操作，盛水容器及注水通道均应严格消毒 · Polygraf测压仪 · 计算机 · 软件 · 内镜（十二指肠镜） · 测压导丝（必要时） · 喷雾麻醉（如：利多卡因） · 注射器 · 镇静剂（咪达唑仑（midazolam）或安定(diazepam) · Cholecystokinin(静脉注射用CCK) · ERCP材料 (a)造影导管及造影剂（稀释至30%） (b)X线机 (c)铅衣及甲状腺护领等防护设备 · 4×4纱布 · 手套 · 治疗巾。 [b]术前准备[/b] · 术前禁食一夜（6～8小时），以防插管时误吸 · 签署同意书（如医院有此规定） · 向患者说明检查过程，取得合作 ·术前给于镇静剂。尚无证据表明镇静剂会影响Oddi括约肌运动。用咪达唑仑（midazolam）或安定（diazepam）静脉注射，局麻咽喉部至达到适当的镇静效果。 · 若进行ERCP造影，则所有人员需穿上铅衣及甲状腺防护领 · 根据使用手册标定导管。 [b]检查步骤[/b] Oddi括约肌测压检测指标如下（图8.96）： · 胆总管压力 · Oddi括约肌基础压力 · 时相性收缩压力 · 十二指肠压力 检查步骤如下： [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce222.jpg[alt]Oddi括约肌（SO）定点牵拉测压图[/alt][/img] 图8.96 Oddi括约肌（SO）定点牵拉测压图。图示十二指肠基础压。当测压导 管经由SO插管置入胆总管时（CBD），此时压力升高。之后，再经由SO缓 慢向外牵拉测压导管。图中Oddi括约肌基础压约为30mmHg。 1 患者取插管及ERCP造影检查体位（左臂置于背后，以便容易调整至适当的姿势）。 2 将十二指肠镜插至十二指肠乳头部位。 3 插管方法有二种： (a)先经Oddi括约肌插入ERCP导管。通常，会注入造影剂来显像胆系，由造影证实导管已进入胆总管。经ERCP造影导管，插入长度至少为300cm的测压导丝至胆总管中。之后退出造影导管，将测压导管藉由导丝插入胆总管。一旦测压导管进入正确位置，即可退出导丝 (b)藉由十二指肠镜帮助，经活检通道直接经乳头将测压导管插入胆总管。之后，可经导管通道注入少许造影剂，证实导管位置。 4 插管后稍等片刻再进行检查，以减少误差。 5 待压力曲线稳定后再记录胆总管内压。 6 按2mm梯度缓慢外拉测压导管，每次间隔2分钟（SPT）。牵拉导管过程中即可查见Oddi括约肌高压区。当所有三个通道均进入高压区后，记录至少3～5分钟的Oddi括约肌基础压力。 7 记录Oddi括约肌时相性收缩（在基础压力之上）的幅度、频率、持续时间及传播方式。 8继续外拉导管。当压力通道进入十二指肠，即可见压力下降至胆总管压力以下，此时记录十二指肠压力。 9 必要时重复进行SPT，进行Oddi括约肌测压。 10 可给患者静注CCK。正常人静注CCK后，Oddi括约肌基础压力应下降，时相性收缩的幅度降低、频率减慢。 [b]术后注意事项[/b] · 拔出测压导管 · 监护患者生命体征 · 待镇静剂作用消失后，患者方可离开医院 · 咽喉部麻醉作用消失前，禁食禁饮 · 停止静脉输液 · 清醒后6～8小时内禁止驾车 ·患者清醒后可能会忘记术前交代的注意事项，因此应以书面方式交代注意事项 · 咽喉部麻醉作用消失后24小时，仅能进清淡流质饮食 ·根据导管使用说明书，及医院有关规定，清洗、消毒测压导管 · 分析检测资料。 [b]资料分析[/b] 正常值 · Oddi括约肌基础压力：10～20mmHg（即相对于十二指肠内压的压力） · 时相性收缩幅度：100～140mmHg [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce223.jpg[alt]Oddi括约肌运动功能紊乱患者[/alt][/img] [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce224.jpg[alt]Oddi括约肌运动功能紊乱患者[/alt][/img] 图8.97 Oddi括约肌运动功能紊乱患者，Oddi括约肌（SO）测压表现。（a）SO基础 压力升高，时相性收缩传播方式失调；（b）SO逆向性收缩；(c)时相性收缩幅度增 高； (d)蛙皮素不能抑制SO运动；(e)图示SO基础压力为80mmHg。在此基础上可见Oddi 括约肌时相性收缩。(a)-(d)用图经Almqvist& Wiksell许可，引自Funch-Jensen P.Sphincter of Oddi Motility.ActaChirug Scand.1990;Suppl.553。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/weichangdonglijianchashouce/weichangdonglijianchashouce225.jpg[alt]同时显示影像监测及压力曲线[/alt][/img] 图8.98 同时显示影像监测及压力曲线。 · 时相性收缩频率：3～6次/分 · 逆行性收缩：5～20%。 Oddi括约肌功能异常的测压表现 （图8.97及8.98） · Oddi括约肌基础压力升高——较十二指肠压力高40mmHg · 胆总管/十二指肠压力梯度升高 · 收缩频率增快——超过10次/分 · 以逆向性收缩为主（＞50%的时间） · 括约肌压力对CCK的予盾性反应增加 · 时相性收缩幅度增加——大于200～300mmHg。 上述指标中以基础压力升高意义最大；其它指标的意义尚未完全阐明。 [b]注意事项[/b] · 插管后，Oddi括约肌活动刚开始会增强，所以应保持导管静置数分钟，之后才进行检测 ·腹压增加（如作呕、呃逆、深呼吸等）会传至检测系统，而引起误差 · 导管移位会导致术后分析误差。