第四节 胎儿窘迫
胎儿窘迫是指由于胎儿缺氧年表现的呼吸、循环功能不全综合征。可分为急性、慢性。可发生于产前或产间。
[b]一、急性胎儿窘迫[/b]
临产、分娩过程对胎儿是一种应力，多数胎儿可以耐受，无异常表现。但少数胎儿由于子宫收缩，造成缺氧，产生从轻（以后学习能力差）到重（脑损伤甚至死亡）的严重后果。胎儿的预后取决于临产前胎儿的状况，产科医生对胎儿状况的估计能力及发现问题处理是否及时、得当。
（一）病理生理 通过子宫胎盘血流交换，氧气及营养物质到达胎儿，维持胎儿生长发育。胎儿可储存能量，但不能储存氧气。宫缩时，子宫肌层压力增加超过羊膜腔及子宫血管的压力。宫缩高峰时，可造成绒毛间隙血流暂时性的中断，使胎儿得不到足够的氧气及营养物质，氧对胎儿的糖代谢，维持细胞内的pH是十分必要的，在有足够的氧存在时，通过三羧循环，葡萄糖分解，细胞腺粒体产生足够的38个ATP。而缺氧时，通过无氧的葡萄糖酵解，每个葡萄糖分子产生的能量仅为有氧代谢的1/19，大量乳酸堆积，引起pH下降的代谢性酸中毒，使多种细胞功能代谢所必要的酶失活，造成细胞死亡，遗留永久性的脑损伤。
（二）引起胎儿窘迫的原因
1．高危妊娠的胎儿 胎盘功能低下，产前尚未表现出明显的胎儿窘迫情况，但临产时宫缩应力可使胎儿表现有急性窘迫。
2．产间缺氧 产前胎儿无缺氧的情况，由于以下原因造成胎儿缺氧发生：①产程过长，产妇衰竭有脱水、低血压，使胎盘灌注不足，引起胎儿缺氧。②自然宫缩过频、过强或催产素静脉点滴引起宫缩过频、过强甚至发生强直性收缩，使胎儿大部分时间处于供氧不足，甚至停止供氧的状况而发生胎儿窘迫。
（三）临床表现 既往以听诊胎心率及羊水状况来诊断胎儿窘迫，但有时胎心率低于120次/min或高于160次/min，并不只意味着胎儿缺氧，它可能是因为母亲发热，有甲状腺功能亢进，或用药如阿托品、东莨菪碱引起胎心率过快，也可能因用心得安等类药物引起胎心率过慢。在胎粪污染的病例中，约有12%～25%出生后并无新生儿窒息。胎粪在羊水中存在伴有胎心率异常才更有临床意义。羊水中有稀薄的胎粪伴有胎心异常，常于产程末期胎儿才发生酸中毒，而羊水中稠的胎粪伴有胎心异常时，常较早就会发生胎儿酸中毒，出生后阿氏记分低的发生率较高。应用胎儿监护仪及胎儿血气分析可进一步判断胎儿窘迫的存在。缺氧型的胎心率图形可表现为：①胎心率基线可变性少于5次/min或消失。胎儿缺氧引起中枢神经系统抑制可造成基线可变性减少或消失。但需除外胎儿睡眠，用镇静、安宁药物的影响。②胎心率晚减速。宫缩后胎儿氧分压低至临界水平以下，可发生晚减速。早期可能为缺氧引起的迷走神经反向所致，但持续过长，缺氧造成心肌抑制，表现为胎心率晚减速。③严重可变减速。脐带持续受压，胎儿循环进行性阻断，可引起胎儿缺氧，表现为胎心率可变性减速。④延长减速。胎心率减速超过10min尚不能恢复时，可造成胎儿缺氧。
胎心监护表现有上述异常时，如行胎儿头皮血气检查可进一步肯定胎儿窘迫的存在。
表86-1 胎儿头皮血气正常值
| | 正常值 | 诊断胎儿窘迫 |
| PH | 7.25～7.35 | 7.20 |
| PO[XB]2[/XB] | 2.67～3.33kPa(20～25mmHg) | 2.67kPa(20mmHg) |
| PCO[XB]2[/XB] | 5.33～6.0kPa(40～45mmH)g | 6.0kPa(45mmHg) |
| BE | -10以下 | -10 |
（四）胎儿窘迫的诊断 听诊检查胎心率小于120次/min或大小160次/min，或羊水中混有胎粪时，应进一步行胎心监护，注意胎心率基线可变性减少或消失，同时是否伴有晚减速，或严重可以变减速，或延长减速等情况，必要时行胎儿头皮血气分析，以确定有无酸中毒存在。
（五）治疗
1．给氧 提高母体血氧含量，以提高胎儿的氧分压。
2．左侧卧位以减少下腔静脉受压，增加回心血流量，使胎盘灌注量增加，改善胎心缺氧。改变体位亦可减轻脐带受压，有利于胎儿循环。
3．积极处理低血压 因失血或产妇衰竭所致低血压，可输血或输液以纠正低血压的善。麻醉引起的低血压可通过加快输液速度，给麻黄素等药物来纠正。
4．减少子宫收缩 使用催产素引起胎儿窘迫，需及时停用催产素。自然宫缩过强、过频可用β受体兴奋剂，如舒喘灵，或硫酸镁来抑制宫缩。
5．一般支持 静脉注入50%葡萄糖100ml加维生素C500mg.
[b]二、慢性胎儿窘迫[/b]
多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。
（一）病理生理 高危妊娠如妊娠高血压综合征、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等，或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓；红细胞增多症；胎动减产；甚至严重的胎儿窘迫，引起胎儿死亡。
（二）临床表现 ①孕妇体重、宫高、腹围持续不长或增长很慢。②胎动监测表明胎动减少，尤其是当胎动低于4次/h，要注意胎死宫内的可能。③B超声系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、股骨长度、羊水量等表明有胎儿生长迟缓。④胎心监护有产前无应力试验（NST）：观察胎动时胎心率无加速反应，或无胎动，即为无反应型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力试验（CST）可为阳性结果。⑤综合生物物理图象评分检查：即通过B超声测胎儿呼吸、胎动、胎儿张力、羊水量、通过胎儿监护做NST试验。可表现为评分低。⑥胎盘功能检查可测雌三醇、胎盘生乳素雌激素/肌酐比值，有持续低值或递减趋向。⑦羊膜镜检查见羊水为胎粪污染。
（三）处理 可定期吸氧，左侧卧位，静脉给予葡萄糖，维生素C，静脉输入氨基酸等。若胎儿已足月，根据胎儿情况及宫颈的状况决定是引产阴道分娩或是剖宫产。未成熟胎儿可行羊膜腔穿刺，测定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），了解胎肺成熟度，L/S≥2，可终止妊娠。L/S<2，可给予皮质激素，促进胎肺成熟，同时积极宫内复苏，待胎肺成熟，应积极终止妊娠。
