第二节　先兆子痫和子痫

子痫是妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”（简称妊高征）的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时，以抽搐及昏迷为特点，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。先兆子痫则是于抽搐前，在妊高征基础上伴有头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生的阶段。 随着围生医学的发展，孕期保健加强，对妊娠高血压综合征预防及诊治水平的提高，子痫的发生率近年来已明显下降，约为1‰左右。本病发病急，病情变化快，后果严重，处理复杂，特别在急诊处理时，要求迅速诊断，及时抢救。在先兆子痫阶段如能抓紧治疗则可避免子痫发生。 [b]一、病因[/b] 虽经半个多世纪的研讨，学说多种多样，尚无一致公认看法。本病特点与妊娠有关，妊娠结束，症状消失而自愈。 （一）免疫学说 通过动物实验及胎盘的病理改变，发现极似移植物的排异作用，提示妊高征的病因可能是对胎盘、胎儿某些抗原物质的免疫变态反应。 （二）子宫胎盘供血、供氧不足 本病多发生在初产妇及双胎孕妇，初次妊娠子宫供血不如经产；双胎及羊水过多时，子宫体积大，壁薄，供血不如单胎。其他如糖尿病、慢性肾炎患者有血管病变，也影响子宫和胎盘的供血、供氧，易发生妊高征。 （三）神经内分泌学说 认为此类患者对肾素、血管紧张素过度敏感。 （四）营养学说 认为低蛋白血症、缺锌都与发病有关，故本病多见于营养不良，贫血孕妇。 [b]二、病理改变[/b] 全身小动脉痉挛是本病的基本病理改变。继发组织缺氧、水肿、代谢改变，涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。 （一）全身小动脉痉挛 可以通过眼底、甲床、胎盘子面进行观察。小动脉痉挛外周阻力增加，尤其肾小动脉痉挛，肾缺血，产生肾素、加压素，血管壁对血管紧张素敏感性增加，而出现高血压。 （二）肾小动脉痉挛 肾血流量减少，肾小球滤过率降低，血尿酸增高，水、钠潴留，而出现水肿、少尿甚或无尿。肾毛细血管痉挛，肾组织缺搓氧，肾小管通透性增加，吸收功能不全，蛋白漏出，出现了以白蛋白为主的蛋白尿、管型尿，血浆蛋白下降，白/球蛋白比例倒置。 （三）子宫及胎盘血管痉挛 子宫血流量减少，胎盘血管痉挛，动脉粥样硬化改变，严重者梗塞改变，胎盘早期剥离，胎死宫内。胎盘的病理改变致使胎儿生长迟缓（IUGR），新生儿体重低于正常（SGA），严重者胎死宫内。 （四）肝脏血管痉挛 阶段性狭窄，血管内皮损伤，部分红细胞裂解，血小板消耗，严重者肝窦及肝包膜下出血，肝破裂，临床上出现上腹不适，右上腹痛，胸闷，恶心等症状。实验室检查可有转氨酶、胆红素轻度上升，血小板下降，贫血，末梢血有异形红细胞等。 （五）脑血管痉挛 脑缺氧，脑水肿，脑组织点状出血，严重时脑血栓形成，脑血管破裂，颅内出血。临床上出现头痛、头晕、眼花、抽搐、昏迷、体温上升。 （六）眼底小动脉痉挛 阶段性狭窄如腊肠样改变，动脉变细，严重者有出血、渗出、视网膜及视乳头水肿。临床上有视力模糊，眼冒金花，视物不清等症状，发生视网膜脱离可致失明。 （七）心脏冠状小动脉痉挛 心肌供血、供氧不足，心肌间质水肿，严重时心内膜点状出血，局灶坏死。由于全身水肿、高血压，外周阴力增加，血液粘滞度增高，血液浓缩更增加心脏负担，致使可能发生心力衰竭。 （八）肺小动脉痉挛　肺水肿，特别于子痫抽搐后时有发生吸入性肺炎，抽搐后乳酸堆积，血pH降低，二氧化碳结合力降低。肺部可闻湿啰音。由于酸中毒，子痫抽搐后呼吸变得深而快。 （九）血液系统变化　包括血液浓缩，血容量减少，发生少尿或无尿。有人记载妊娠晚期妇女血容量可达5000ml，但先兆子痫或子痫患者血容量仅约3500ml。正常产妇产后出血500ml甚至更多，一般并不出现休克，而子痫患者产后出血时，血压下降，极易发生低血容量休克，常为临床医师忽视，有时误认为产后病情立即减轻，应引起警惕。 血小板计数可有轻度下降，末梢血涂片有红细胞碎片或变形红细胞，少数患者血清内有纤维蛋白降解产物，鱼精蛋白副凝集试验阳性，提示有DIC情况存在。 [b]三、临床表现[/b] 妊娠晚期除具有水肿、血压高和蛋白尿的妊高征症状外，出现有剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、右上腹痛、胸闷，视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状时，即可诊为“先兆子痫”，应立即收入院治疗。一旦发生抽搐、昏迷即诊断为“子痫”，子痫可以发生在产前、产时或产后1周内，多数发生在产前。 子痫抽搐前多数有先兆子痫症状，也有个别患者前驱症状不明显，突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部，眼球固定，斜视一方，瞳孔放大，从嘴角开始出现面部肌肉痉挛，数秒钟后全身肌肉收缩，面向一侧歪曲，双手臂曲屈握拳，腿部旋转，约持续10余秒。下颌及眼皮一开一合，全身上下肢迅速强烈阵挛，口吐白沫，舌被咬破时口吐血沫。眼结膜充血，面部发紫发红，历时1～2min进入昏迷。昏迷后常有鼾声，少数患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升，少尿或无尿，尿蛋白增加。进入昏迷后体温上升，呼吸加深。抽搐中可能发生坠地摔伤，骨折。昏迷中如发生呕吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有发生胎盘早剥、肝破裂、颅内出血及发动分娩。 [b]四、诊断及鉴别诊断[/b] 病史中过去无慢性高血压、肾病及糖尿病史亦无抽搐发作情况，妊娠晚期有水肿、高血压和蛋白蛋情况，先有先兆子痫的症状，特别是初产妇、双胎妊娠及羊水过多等情况，先兆子痫的诊断一般不难肯定。如患者来院已发作过抽搐，注意了解子痫抽搐的典型表现，并量血压及体温，进行尿蛋白和肾功能检查，检查眼底，子痫诊断不困难。需要与子痫患者进行鉴别诊断的主要是与抽搐、昏迷有关的疾患，如常见的癫痫、脑炎、脑溢血、低血糖、癔病等。 （一）癫痫发作癫痫患者过去多有发作史，发作前常有先兆，发作时间短，继之神智丧失，跌倒，全身痉挛1～2min，亦可咬破舌，大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒，即使有短暂昏迷或神智模糊，于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊高征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史，及时检查尿蛋白，测血压以利迅速诊断。 （二）高血压脑病及脑溢血 患者妊娠前应有慢性高血压病史，常无浮肿及蛋白尿。突然出现昏迷，意识丧失，软性偏瘫，病理反射阳性，瞳孔多不对称。脑溢血时脑脊液有特殊改变，即可诊断。 （三）脑炎 脑炎发病有季节性，乙型脑炎见于夏秋季，流行性脑炎多见于春季。起病虽然急，但先有发热、头痛，颈项不适，迅即高热、恶心、呕吐、烦躁、昏迷，亦可发生谵妄、惊厥。子痫患者并无发热，无颈项强直及脑膜刺激征，亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿，脑脊液检查有典型炎症改变。 [b]五、实验室检查[/b] （一）血、尿常规由于血液浓缩，血细胞容积及血红蛋白常偏高，如合并贫血则表现为正常及降低。血小板计数正常或减少。出、凝血时间正常或延长。白细胞计数偏高。周围血涂片有时可见形态不规则的红细胞或碎片。 （二）肝、肾功能及电解质检查　血清尿酸、肌酐、尿素氮于肾功有损害时可以升高，二氧化碳结合力下降，说明有酸中毒情况。肝转氨酶及胆红素可以轻度上升，表明肝细胞受损可能有病理性溶血情况。肝脏受损时血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置，由于大量血浆蛋白自尿中漏出，特别白蛋白为甚，白蛋白及总蛋白减少。测血清K[SB]+[/SB]、Na[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]以备补液参考。 行24h尿量及24h尿蛋白定量检查，并行尿比重及尿肌酐测定。 （三）血气分析 了解缺氧及酸中毒情况。 [b]六、胎儿胎盘情况特殊检查[/b] （一）胎儿电子监护 了解胎儿宫内缺氧是否存在，如NST（非应力试验）、OCT（催产素负荷试验）。注意NST无反应型及基线平直，心动过缓，晚减速等预示胎儿缺氧表现。 （二）B型超声扫描了解胎儿双顶径及腹围，计算胎儿体重，估计胎儿宫内生长迟缓可能性。了解胎盘成熟度以及羊水量以便适时终止妊娠。 （三）测定24小时尿或血清雌三醇及HPL（人胎盘生乳素）估计胎盘胎儿情况。 [b]七、处理[/b] 先兆子痫和子痫的治疗应以预防为主，凡妊高征患者，血压较高，水肿较重，尿蛋白阳性者均应收入院治疗。当出现有先兆子痫症状来急诊检查时也应立即入院，积极对症治疗，以免子痫发作。一旦子痫发作都应立即采取紧急抢救措施。 （一）紧急处理 ①保持呼吸道通畅，避免吐物及异物吸入，使患者头部偏向一侧，取出假牙，插入开口器、导气管和牙垫，防止咬破舌头。如有呕吐物用吸痰器及时吸净以避免吸入性肺炎。②鼻塞给氧，如有呼吸障碍者行气管加压给氧，纠正缺氧酸中毒，避免胎死宫内。③如有抽搐发作，立即静脉注射安定10mg抽搐止后再行检查及继续治疗。④扼要采取病史，重点了解尿量及过去用药情况，查体、留尿检查蛋白，尽快作出诊断和鉴别诊断，如为子痫抽搐患者应按重病收入院全面检查及治疗。 （二）药物治疗 以止痉、镇静、降压、利尿为主，辅以其他支持疗法。 1．止抽搐、镇静、解痉　首选安定，止抽搐作用快，安全并有一定降压作用。10mg静脉注射（每分钟注射速度不得超过2～3mg），青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行缓慢静脉注射，至抽搐停止为止。 硫酸镁具解痉及止抽搐作用，并有短暂降压效果。有关硫酸镁用法国内外方案很多，剂量偏大。北京协和医院目前采用初始剂量4g静脉推注（25%MgSO[XB]4[/XB]16mL+10%葡萄糖20ml，10～20min推入），然后以1g/h静脉点滴，加于5%～10%葡萄糖，依所需办理入液量而调整浓度。同时进行血镁浓度测定，使达2.5～3mmol/L。注意监测腱反射，尿量每小时不少于100ml，呼吸16次/min。一般24h内需25～30g。于夜间亦可采取双侧臀部深部肌内注射。每侧用25%MgSO[XB]4[/XB]10ml+2%普鲁卡因2ml，共5g。 冬眠Ⅰ号合剂（全量杜冷丁100mg，非那根50mg，冬眠灵50mg，共6ml）具有较强的镇静作用。人工冬眠具有使大脑皮质进入抑制状态作用，解除血管痉挛，提高组织对缺氧的耐受，综合起来有促眠、镇静、止吐、降压和抗惊作用。抽搐发作时可用1/3～1/2量加入50%葡萄糖20ml静脉注射，于5～10min注完，或者1/3～1/2量肌内注射，然后用1/2量加入5%～10%葡萄糖溶液中静脉点滴10～12h。 苯巴比妥钠大剂量止抽搐，如0.2g肌内注射：中剂量促眠，小剂量镇静作用。 吗啡具有镇静、止抽搐作用，皮下注射易于给药，作用快，0.015g/次。产时子痫要慎用，因为它有呼吸抑制作用，并可增加颅内压，近年少用。 以上硫酸镁、普鲁卡因混合液、冬眠Ⅰ号1/3量、苯巴比妥钠、安定、吗啡等可以交替肌内注射，每4～6h一次。 2．降压 肼苯达嗪具有强而迅速降压效果。该药抑制血管运动中枢，舒张平滑肌，不影响胎盘供血，亦无鼻堵副作用。静脉给药时用于舒张压高于或等于14.67kPa(110mmHg)，肼苯达嗪5mg+生理盐水20ml，静脉推注，20min注完，同时每分钟测量血压1次。如果舒张压仍高于或等于14.67kPa(110mmHg)，可以同法静脉推注10mg，1～2次。先兆子痫患或子痫患者清醒后可以口服，每次25mg，每日3次，或肼苯达嗪缓释片，每次50mg，每日1次。 甲基多巴也有很好降压效果，抑制儿茶酚胺合成，一般每次0.25g，每日3次口服。安达血平每次1片，每日3次口服，均不影响胎盘血液循环。 3．利尿 鉴于严重妊高征患者常有血液浓缩，一般不宜用利尿剂。但如果水肿严重，特别是肺水肿、心力衰竭、视乳头水肿、少尿或无尿及肾功能衰竭时可以应用利尿剂。常用药物如速尿，作用强而快。有较强的排钾作用，同时应注意补钾。常用剂量为20～40mg静脉或肌内注射，也可口服速尿，每次20mg，每日3次。其他如双氢克尿塞每次25mg，每日3次，需补钾。氨苯喋啶每次50～100mg，每日3次，有保钾作用。 应用利尿剂时注意复查血HCT及血电解质。 4．扩容及液体入量　先兆子痫、子痫患者常有血液浓缩，扩容后可以改善重要脏器的血液灌注，纠正组织缺氧。如有低蛋白血症，可以办理入白蛋白或血浆，其他也可以应用低分子右旋糖酐，同时给以5%葡萄糖，增加扩容时间，改善微循环。但对于心功能不佳、肺水肿产妇禁用。特别注意应在解痉基础上扩容，并应监测血HCT及尿比重。注意心衰、肺水肿征兆。 需要输液时，每日液量不得超过2500ml，根据血清钾、钠、氯水平，对电解质失衡进行补充和纠正。 （三）产科处理 1．适时终止妊娠先兆子痫或子痫患者停止抽搐后视病人血压、尿蛋白情况，如有好转，可等待胎儿存活，至胎肺成熟后终止妊娠。如情况严重，血压控制不满意，胎儿有宫内缺氧表现，抽搐后病情稳定24h后，考虑终止妊娠。 2．分娩方式 阴道分娩时尽量缩短第二产程，除非引产失败，或宫缩时胎儿有缺氧表现，胎儿监护异常，羊水过少，病情严重或有产科指征采取剖宫产。阴道分娩时应进行胎心连续电子监护，产程中应用镇静剂、止痛剂，防止抽搐再发或发生。可应用胎头吸引器或产钳协助缩短产程。 3．做好新生儿复苏准备先兆子痫和子痫患者常合并胎儿宫内生长迟缓，分娩时应请儿科医师到场，协助抢救婴儿。准备各项婴儿复苏等抢救措施。 4．预防产后出血 这类产妇常合并有慢性DIC情况，血小板偏低，长期应用解痉药物，血压高等都是易出血因素。加之血容量低，一旦出血耐受力差，易发生低血容量休克。因此当胎儿娩出后应常规给予催产素，并应保持静脉通道，必要时补充血容量。尽量避免应用强烈收缩子宫药物如麦角新碱。如出血多，尽量补新鲜血。 5．特殊护理 房间应安静、避光、空气流通，备有麻醉机、吸痰器、各种抢救器械及药品，子痫抽搐后留置导尿管，记出入量，安床档，防止摔伤。每2～4h记录血压、脉搏、呼吸，每日测体温4次，安排特别护理，专人看守不得离开，记录特殊记录单。