第五节　产科弥散性血管内凝血

[b]一、病理生理[/b] 创伤性分娩、感染等因素可使内皮细胞破坏，引起血小板的聚合及纤维蛋白的产生，同时激活Ⅻ因子、内源性凝集系统及纤维蛋白溶酶，继之激活纤溶系统，不仅使受损部位，而且全身的凝集过程都可发生异常。过多的纤维蛋白溶酶可降解纤维蛋白原，Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子，补体，血浆蛋白及某些激素。纤维蛋白-纤维蛋白原的裂解产物（FSP）不仅可干扰纤维蛋白单体的聚合，且抑制了以血小板为主的初级凝集过程。纤维蛋白聚合沉积于微血管床，干扰毛细血管的循环，引起组织缺氧及缺血性坏死。血小板缠绕于纤维蛋白之中，其清除率增加而发生血小板减少。纤维蛋白分解，纤维蛋白溶酶激活了以补体为介质的细胞破坏及其他免疫现象。感染的内毒素还可激活激肽系统，过多的缓激肽造成低血压，血管通透性增加。 妊娠第4～6月，血浆纤维蛋白原增加，临产前可高达400～600mg%，Ⅶ、Ⅹ因子可为正常的120%～180%，Ⅷ因子可增加1倍；妊娠第7～9月，凝血时间、凝血酶时间、部分凝血激酶时间缩短，孕妇处于高凝状态。加上孕期纤溶性降低，有易发生DIC的倾向。 [b]二、产科DIC的诊断与治疗[/b] （一）诊断 产科某些疾病，如先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内、高张盐水引产、感染等常易并发DIC。 在有上述合并症伴有多处出血时应怀疑急性DIC，尤其是与失血不成比例的持续低血压，及发生肾功能衰竭时，更应考虑DIC的存在。 产科更多见的是慢性DIC，很少大量出血，常为齿龈及粘膜出血，发生青紫瘀斑，病人常能代偿，确诊需作实验室检查，最敏感的变化是抗凝血酶Ⅲ（AntithrombinⅢ,ATⅢ）。ATⅢ抑制凝血酶的产生，当体内有一系列凝血机制激活时，ATⅢ的消耗增加，且活性降低，对过度凝集的敏感性亦增加。 纤维蛋白肽（FibrinopeptideA,FPA）是纤维蛋白分裂的第一个肽类半寿期为3min，它可准确地反映出过多的纤维蛋白的产生，慢性DIC时FPA常常明显增加，还可伴有凝血酶原时间异常，部分凝血激酶时间缩短，血小板减少，FSP增加等变化。 （二）治疗 主要有以下几方面：①去除引起DCI的原因。②补充血容量，以纠正低血压、低灌注的状况。③少数病人对补充凝集成分有效，如干冻血浆、血小板、冷藏血。 若出血不严重，在上述治疗开始后可以观察4h，一方面可了解治疗结果，另外可作更多的实验室检查来明确病人的情况。经治疗DIC仍不能纠正时，要考虑肝素治疗。肝素治疗时循环系统必须完整，若无ATⅢ，肝素则无效。若ATⅢ活性高于70%，小量肝素治疗（即2500～5000u，8～12h）许多病例均可有效，低量肝素的疗效可从临床及实验室检查两方面看出。此外ATⅢ的浓缩剂现已成功地用于治疗产科急性DIC。少数病人在上述处理后，仍有继发于纤溶而出血，可考虑抗纤溶药物，如6氨基已酸。 [b]三、妊娠引起的DIC[/b] （一）先兆子痫、子痫　是产科DIC最常见的原因，但仅有少数先兆子痫、子痫发生，并非所有这类病人均有明显的凝血机制异常，如血小板减少，FSP增加，凝血酶原、部分凝血激酶时间异常，但可有慢性凝集异常的表现：①肾脏发现有纤维蛋白或纤维蛋白样物质形成，肾小球内皮细胞的增殖，肝脏活检亦发现有纤维蛋白样物质。②ATⅢ活性降低，Ⅷ因子消耗增加，出现在临床症状开始之前。③血小板存活期缩短。④以纤维蛋白肽为表现的纤维蛋白的产生增加。⑤纤溶活性降低。 而上述变化在有慢性高血压的未孕妇女并不存在。对先兆子痫的病人需追查ATⅢ及血小板计数，因有血栓栓塞的危险，术后这些病人可考虑用小量肝素来预防。 （二）胎盘早期剥离 是产科急性DIC最常见的原因，不仅大量消耗了各种凝集成分，也激活了纤维蛋白及纤溶系统，血小板下降，ATⅢ活性减少，纤维蛋白肽A、纤维蛋白单体增加，与胎盘早剥的程度有一致的关系，胎盘早剥一发生，FSP就开始增加，部分剥离后FSP更增高，在完全剥离后FSP达最高峰，以后下降。FSP的升高与产后出血亦有高度相关关系。 治疗主要是排空子宫，有效地维持循环，很少需要补充凝集成分。 （三）感染性流产 许多感染性流产，几乎全部有感染性休克的病例均有凝血异常，DIC伴有各种程度的纤溶。可能由于细菌内毒素的作用，引起内毒素、血管内皮细胞、血小板及补体相互作用的反应，这些反应导致组胺、激肽、5羟色胺的释放，引起血压下降、组织缺氧、酸中毒。血管舒缓素产生的多少直接与休克的严重程度成正比。休克加重DIC，凝集过程中，激肽激活，纤维蛋白使微血管床闭塞，引起组织严重灌注不良，肾功能衰竭及呼吸窘迫综合征常是病人致死的原因。 治疗除大量抗生素及手术清理宫腔外，对肝素的应用尚有不同的看法。有人认为肝素可减少继续休克的危险，可以增加这类病人的存活率，并可以减少可溶性纤维蛋白单体的浓度，防止纤维蛋白的进一步产生。但有人也认为用肝素无利，尚需研究。若用肝素可给予5000u，8～12h一次。 （四）胎死宫内 胎死存于宫内约3～4周，实验室检查常常开始表现出异常。甚至胎死1周就可有纤维蛋白肽A（FPA）增加。检查病人可发现有低纤维蛋白原血症，纤维蛋白溶酶原减少，ATⅢ减少，FPA增加及血小板减少。死胎可释放凝血激酶进入母体循环，引起慢性DIC的发生。治疗首选肝素，5000～100000u，每12h给药1次，一般不延长部分凝血激酶时间。肝素随孕期的进展其清除率增加，因此可考虑增加剂量，直至FPS下降，血浆纤维蛋白原上升。此时，分娩死胎为宜。 （盖铭英） [b]参考文献[/b] [1]Weiner CP:The obstetric patient and disseminated intravascularcoagulation.Clinics In Peri-natology.1986;13:705 [2]Weiner CP:Obstetric coagulopathies.Clinic Obs & Gyn1985;28:1 [3]Hoger EO:Antepartum Bleeding.in Diagnosis and Management or ObstetricEmergencies.edit-ed by H E Fadel.Menlo park Addison-Wesley publishingCompany,Inc,1982;p43～61 [4]Prichard JA,Macdonald PC:Obstetric Hemorrheage.in Williams Obstetrics 16thedition edited by Prichard J A and Macdonald P C,New YorkAppleton-Century-Crofts,1980;P859～891