第四节 卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂
正常子宫内膜生长在子宫腔内，如果这种子宫内膜组织生长在盆腔的其他部位，就形成子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的发病机制，解释很多，其中以“经血倒流，内膜种植”的学说最具说服力，根据这一理论，在某些妇女中，行经期脱落的子宫内膜逆流到输卵管，经过伞端，逸入盆腔，就地种植，继续生长，就形成了子宫内膜异位病灶。这种异位内膜病灶在卵巢激素的周期性刺激下，同样可以发生增殖，分泌以及行经第一系列变化，而所产生的经血却没有一个排泄的出路，聚集起来成为大小不同的结节。这类结节的好发部位为卵巢，其次是子宫直肠窝以及盆腔的浆膜面。其中，发生在卵巢的子宫内膜异位症，可以生长到较大的体积，直径自数厘米以至10余厘米不等，通常称为子宫内膜异位症，可以生长到较大的体积，直径自数厘米以至10余厘米不等，通常称为子宫内膜异位囊肿。由于囊肿内含陈旧性的深褐色的经血，看起来很像巧克力酱，故又叫做巧克力囊肿。这种巧克力囊肿的壁，质地松脆，在月经周期后半和行经期，由于局部充血和出血，囊内压力升高，可以造成囊壁破裂囊肿内所含之陈旧经血，通过破口，流入腹腔，刺激腹膜，引起急性腹痛。
[b]一、发病情况[/b]
子宫内膜异位症在50年代，还是一种不为国内临床工作者所疾病。近20余年来，发病率明显上升，据统计，大约每3例原因不明的不育妇女，就有一例系因子宫内膜异位症所引起，每10例因盆腔肿物行剖腹手术者，就可以出现一例内膜异位症，因此已成为当前的一种多见病。患者多为生育年龄妇女，既往常有不育或生育功能减低的历史，约半数以上病例伴有严重痛经，1/4病例伴有轻度痛经。至于因卵巢巧克力囊肿破裂而造成急腹症的发病率，尚少有统计数字。北京协和医院复习1964～1986年资料，共收治卵巢巧克力囊肿破裂21例，占同期经剖腹证实的504例子宫内膜异位症的4.2%。协和医院所分析的21例跨越22年，在1980年以前的16年中，仅有6例，而在以后的6年中，却收治16例之多。说明伴随子宫内膜异位症发病率上升，巧克力囊肿破裂也日益多见，已成为一种不容忽视的新型妇科急腹症。
[b]二、临床表现[/b]
卵巢巧克力囊肿破裂多数发病于黄体期或行经期，主要表现为突然发作之持续性下腹剧痛，但没有异常阴道出血。疼痛常从一侧开始，以后扩散至全下腹，其剧裂程度常常超过其他原因引起之妇科急腹症，并往往伴有肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，但出现休克极罕见。部分病例可有轻度的体温和白细胞计数升高。盆腔检查大约2/3病例可以触到压痛的宫旁肿块，余者由于腹肌抵抗，患者难于合作，而查不到明显的肿物。部分病例可触到子宫直肠窝或骶韧带上的压痛结节。
[b]三、诊断[/b]
主要依靠临床医生对这类新型急腹症的认识。如患者有痛经或明确的子宫内膜异位症之历史，则更应严重考虑本病的诊断。盆检不满意时，通过B超声检查可对探出宫旁肿块。阴道后穹窿或腹腔穿刺对诊断帮助很大。从巧克力囊肿的破口中流出的陈旧性经血，经腹腔液稀释，成为一种稀薄褐色的液体。如穿刺时获得这种液体，则诊断即可明确了。
[b]四、处理[/b]
子宫内膜异位症患者往往伴有不育，如巧克力囊肿一旦破裂，囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散，则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此，正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定，如患者年青并渴望生育，应尽量切除病灶，松解粘连，保留子宫及正常卵巢组织，为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者，其复发率远比较未破裂者为高，因此对于年龄较大已有子女的患者，为了避免复发，仍以切除子宫为宜。
以上简扼介绍四种重要的妇科急腹症，现将其临床特点比较如表82-1，同时列入急性盆器炎和外科最常见的下腹急腹症--急性阑尾炎，以为鉴别诊断时之参考。
表82-1 四种妇科急腹症和急性盆腔炎与阑尾炎的鉴别诊断
| | 宫外孕 | 卵巢黄体破裂 | 卵巢囊肿扭转 | 卵巢巧克力囊肿破裂 | 急性盆腔炎 | 急怀阑尾炎 |
| 过去史 | 不育、 慢性盆腔炎、绝育或宫内避孕器 | 无特殊 | 下腹肿块 | 子宫内膜异位症或盆腔肿物 | 不育或慢性盆腔炎 | 慢性阑尾炎 |
| 发病诱因 | 无特殊 | 无 特殊 | 常发生于体位、腹压剧变后或孕中期、产后 | 无特殊 | 常发生于人流或宫腔手术后 | 无特殊 |
| 发病时间和月经变化 | 常有闭经，继之少量出血 | 多发生于月经周期后半 | （一） | 多发生于经期或月经后半 | 偶有不规则出血 | （一） |
| 腹痛 | 下腹一侧→全下腹→全腹 | 下腹一侧→全下腹→全腹 | 下腹一侧 | 下腹一侧→全下腹 | 下腹 | 上腹或脐周→右下腹 |
| 休克 | 多见 | 部分病人有 | （-） | （-） | （-） | （-） |
| 腹部体征 | 饱满、压痛、反跳痛 | 饱满、压痛、反跳痛 | 一侧压痛、有时触及包块 | 下腹明显压痛及反跳痛 | 下腹压痛、反跳痛 | 麦氏点压痛，反跳痛 |
| 肌紧张 | 轻度、全腹 | 轻度、全腹 | （-） | 下腹 | 下腹 | 右下腹 |
| 移动浊音 | 常有 | 常有 | （-） | 下腹 | 下腹 | 右下腹 |
| 盆腔检查 | 宫颈举痛，后穹饱满，附件包块边缘不清 | 宫颈举痛，后穹饱满，一般无肿块 | 附件肿物，蒂部压痛 | 宫旁压痛，包块子宫，直肠窝结节 | 两侧增厚、压痛、肿块（脓肿形成） | 常无变化 |
| 穿刺 | 不凝血 | 不凝血 | （-） | 淡咖啡样液 | 脓性分泌肿块内或腹腔内（腹膜炎） | （-） |
| 体温 | 多正常 | 多正常 | 多正常24～48h后可略升 | 稍高 | 常在38℃以上 | 稍高一般不超过38℃ |
| 白细胞 | 正常或稍高 | 正常或稍高 | 正常或稍高 | 略升高 | 明显升高 | 升高 |
| 贫血 | 常有 | 偶有 | （-） | （-） | （-） | （-） |
| 妊娠试验 | 常阳性 | （-） | （-） | （-） | （-） | （-） |
