第二节　输尿管损伤

输尿管位于腹膜后间隙，位置隐蔽，一般由外伤直接引起输尿管损伤颇不容易，但可因利器刺伤或枪弹贯通伤引起。单纯输尿管损伤极为少见，即有也多合并其他脏器损伤。 妇科手术特别是宫外孕破裂、剖宫产等急诊手术或妇科肿瘤根治术中，输尿管被钳夹或误扎等医源性损伤最为常见。此外外科盆腔内结肠手术、输尿管本身的手术及内窥镜检查也易引起损伤。各家报告各类手术合并输尿管损伤率0.05％～7.4％。 [b]一、临床表现[/b] 外伤性输尿管损伤可有血尿、尿外渗及感染等表现。 手术损伤输尿管引起临床表现需根据输尿管损伤程度而定，从输尿管损伤的方式看，有结扎、钳夹、扭曲、切开、切断、部分切除或缺血性坏死等。术中发现输尿管损伤，立即处理可不留后遗症。倘未被发现，多在3～5日起病。尿液起初渗在组织间隙里，临床上表现为高热、寒战、恶心、呕吐、损伤侧腰痛、肾胀大、下腹或盆腔内肿物、压痛及肌紧张等。有些在1～2周内尿自伤口等处流出形成尿瘘。根据尿瘘的方向，可以分为输尿管腹壁瘘、输尿管阴道瘘、输尿管子宫瘘、输尿管腹膜后间隙瘘、输尿管回肠瘘及输尿管直肠瘘等。同时可出现感染，严重时可出现感染性休克。双侧输尿管损伤可发生无尿并有腰部胀痛，旋即出现尿毒症征象。 [b]二、诊断[/b] 输尿管损伤并非常见而其症状又常为其他脏器损伤所掩盖，故在临床上常被忽视。即使出现无尿的情况，有时也被误认为是休克、肾病或磺胺药物等所致。凡腹腔、盆腔手术后病人发生无尿、漏尿、腹腔或盆腔有刺激症状时均应想到输尿管损伤的可能。对怀疑输尿管损伤的病人，应进行系统的泌尿系检查。输尿管瘘的诊断不仅仅是确认尿液系从输尿管的某一段漏出，更重要的是需要了解瘘道的方向、明确位置、瘘道的上下段输尿管的通畅情况，才能为进一步的治疗提供依据。特别是输尿管下段瘘，瘘道曲折迂回，诊断上有一定困难。输尿管损伤处常有疤痕狭窄，引起该侧上尿路梗阻，故静脉尿路造影常显示患侧肾功能受损及肾、输尿管积水。同位素肾图常显示患侧肾功能减退及梗阻型曲线。如梗阻严重，患侧肾可无功能。膀胱镜逆行插管时，常发生在病变处受阻。输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别，后者从阴道漏尿，无正常排尿（小瘘孔除外）。临床上常作膀胱灌注美蓝溶液以鉴别。 [b]三、治疗[/b] 手术治疗输尿管瘘的时机是一个重要的问题。太早由尿外渗引起的组织充血、水肿等炎症反应没有完全恢复，输尿管本身及其周围组织的修复能力差，易导致修复手术的失败；太晚，一则增加患者精神上、经济上负担和生活上的诸多不便，二则容易引起上行感染，增加肾切除率。 外伤所致输尿管损伤，应首先注意处理其周身情况及合并其他脏器的损伤，断裂的输尿管应根据具体情况给予修补或吻合。除不得已时不宜摘除肾脏。 器械所致的输尿管损伤往往为裂伤，保守治疗多可痊愈。如尿外渗症状不断加重，应及早施行引流术。 手术时误伤输尿管应根据具体情况及时予以修补或吻合，如输尿管被结扎，应尽早摘除缚线，并在输尿管内安置导管保留数天。输尿管切开，可进行缝合修补，然后置管引流。输尿管被切断，则进行端端吻合，置管引流两周左右。输尿管在低位被切断可行输尿管膀胱吻合术。输尿管被钳夹，损伤轻微时按结扎处理；较重时，为防止组织坏死形成尿瘘可切除损伤部分，进行端端吻合。若输尿管缺损太多，根据具体情况可以选择输尿管外置造瘘，肾造瘘，利用膀胱组织或小肠作输尿管成形手术。 手术损伤输尿管如未能在手术当时发现，应予以认真细致了解情况后决定对策。在延期诊断病例的治疗中，若一般情况较好，原发病治疗满意，损伤局部组织反应不明显，损伤部位在膀胱附近，损伤时间在1周以内，则应及时进行修补等手术。如果输尿管损伤严重，估计局部组织水肿、充血，不宜手术修复时，可先行患侧肾造瘘引流尿液，择期手术。手术一般可在损伤后1月施行。瘘孔在输尿管下端时，多采用输尿管膀胱再植术。输尿管瘘口周围炎症粘连严重，不必勉强分离。若输尿管缺损较长，可行膀胱壁瓣输尿管吻合术。输尿管中、上段瘘的瘘道多位于腰肋部，可在瘘道中置放一引流管，接负压持续吸引，引流管数天更换一次，每次的口径逐渐缩小，瘘道可自行闭合。如不愈合，说明瘘下方的输尿管不通畅，可在膀胱镜下逆行插管，并将输尿管导管留置数天，则漏尿量减少，瘘道也能逐渐闭合。否则需要再次手术治疗。