第五节　检查及诊断

为了明确地判断伤情，迅速有效地确定处理方针，必须首先查明所受外力的种类，外力作用的部位和方向，受伤者在受到外力打击时所处的状态，是加速、减速抑或是挤压伤等。这对分析伤情的轻重和所能涉及的范围等有很大关系。 检查急性开放性颅脑创伤伴有大出血的病人时，应首先检查伤口，控制住出血。对闭合性颅脑创伤，应首先检查病人的意识状态，根据意识情况来初步判断外伤的程度。病人如有意识障碍，则必须及时详细地检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的变化，进行伤情的分析，以便及时准确地进行抢救。 [b]一、一般检查及神经系统检查[/b] 在病人情况允许的条件下首先视诊、了解外伤的全面情况：全身何处有伤，有无肢体变形、骨折、胸、腹部的呼吸运动及四肢的自动运动和被动运动等。如病人在伤后6h以上仍表现为低体温、瞳孔散大、徐脉及血压低下等，则应考虑有无胸、腹部脏器或四肢等损伤出血，造成继发性休克问题。如排除了上述的可能，则应进一步作神经系统检查：了解病人有无意识障碍和意识变化的情况，然后检查双侧瞳孔是否对称，对光反应如何，眼球位置和运动如何，眼底有无变化。继对血压、脉搏、呼吸和体温等作出确切的记录。最后进行四肢肌力、肌张力和反射的检查。对有意识障碍的病人，要观察面部、躯干及四肢等对疼痛刺激的反应，以判断有无中枢性感觉运动的障碍。颅脑创伤检查中，具有非常重要的问题是“偏侧症状”，即瞳孔左右不同，肌张力、腱反射左右不对称，肢体的感觉、运动的一侧障碍，这些常常提示颅内某些部位有血肿或脑实质性损伤的可能，应进一步密切观察或及时作特殊检查。 对头颅的检查也非常必要。头发较长的病人应剃去头发，细致地了解有无伤口，创伤的性状，有无帽状腱膜下血肿。头皮肿胀的部位常是骨折的区域。有时头颅触诊可得到凹陷或粉碎骨折的情况，但也有时将软组织的水肿肿胀误认为颅骨的凹陷骨折，值得注意。骨折的部位常可作为推测有无颅内血肿的参考。 对于某些局部损伤，如眼窝周围、鼻部等直接外伤，可出现视力障碍、鼻出血等，应与颅脑创伤的症状作出明确区别，以便得到准确的治疗。 [b]二、X线检查[/b] 除病情危急或脑受压症状明显，需要立即手术抢救外，一般均应作头颅X线平片摄象，前后位，后前位，左及右侧位。如枕部受伤时应照Towne位相，以观察有无骨折及骨折线所通过的部位，以协助诊断。病人如有特殊症状，如耳出血、视力障碍等，还应照Schuller位及视神经孔相，以明确有无颞骨骨折和视神经损伤等情况。对疑有脊柱、四肢等骨折者，尚应作脊椎和四肢X线摄片，供诊断和治疗参考。 [b]三、电子计算机体层（CT）检查[/b] 可以发现颅内小血肿和轻度的脑挫裂伤，并可了解其具体部位、形态、大小、范围和所影响周围组织的情况。但伤后1－6h以内的早期，CT扫描常不能发现变化，或显示不明显。 [b]四、A型超声波探测[/b] 颅脑创伤病人的神经系统症状和X线检查无明显发现者，可作脑A超声波探测。尤其对病人有无颅内血肿尚需作密切观察时，可定时作CT或脑A型超声探测，以观察其动态变化，对防止漏诊或误诊有一定意义。 [b]五、脑血管造影[/b] 脑血管造影不作为颅脑创伤检查的常规，只有当病人处于昏迷状态，神经系统检查疑有“偏侧症状”，头颅平片显示有骨折线经过硬脑膜血管或静脉窦时，又无脑CT扫描等特殊检查条件者，应积极地进行脑血管造影检查，以排除颅内血肿。 神经系统检查虽无明显血肿的体征，但意识障碍长时间不见恢复，且有逐渐加深的趋向，也应作CT脑扫描或脑血管造影等进一步检查，以排除颅内血肿。必须注意，不能只以临床上的典型症状和典型病程为诊断依据，要想到不典型者是经常的。尤其值得警惕的是，当外伤后，意识障碍逐渐加深，不可先考虑到脑水肿，而应先排除颅内血肿之后再按脑水肿治疗，这样方不至因误诊而失去抢救的时机。 [b]六、脑同位素扫描和脑电图检查[/b] 对亚急性和慢性颅内血肿诊断颇有帮助，但对急性颅脑创伤，尤其对意识障碍病人难于实行。 [b]七、腰椎穿刺[/b] 专家们对腰椎穿刺的意见尚不一致，有人认为有诊断价值，有人则持否定态度。我们认为腰椎穿刺，只能了解到蛛网膜下腔有无出血，并不能提供具体诊断和治疗意见，且在急性颅脑创伤并发脑水肿时有了现脑疝的危险，故不必过分强调腰椎穿刺。如急性期平稳后，仍有头痛、头晕或发热时，可行腰椎穿刺，以了解蛛网膜下腔出血的恢复情况和脑脊液压力的变化情况（有时颅脑创伤后出现低颅压综合征），为进一步治疗提供有价值的参考。