第三节 精神异常病人的急诊处理
[b]一、一般治疗原则[/b]
（一）严密观察病情不论精神异常属何种表现，严密观察生命体征为最重要的医疗措施。
（二）伴意识障碍者按意识障碍的病人处理，包括吸氧、输液、保持口腔卫生、定期翻身、注意尿便通畅、维持营养、预防继发性感染等。
（三）自杀的处理有自杀行为者，按自杀的方式进行必要的急诊处理。如为服毒，则需洗胃、致泻、输液、用拮抗性药物等；如为跳楼，则需采取外科处理；如为电击或溺水，则用心、肺复苏方法。
（四）毒物或药物所致精神障碍的处理 由于外源性毒物或药物中毒所致精神障碍，应立即脱离现场、停药，并作相应的毒物或药物分析。治疗上采用解毒剂或大量输液使毒物或药物排出。
（五）继发于其他躯体疾病的精神障碍的处理因感染疾病或躯体疾病引起的精神障碍，应按原发病因予以处理。如给予必要的、敏感的抗生素，纠正内脏器官的异常和失调，维持水和电解质平衡等。
（六）一般支持治疗 为尽快帮助脑功能恢复，可静滴大量B族维生素和能量合剂。
[b]二、特殊药物治疗[/b]
（一）抗精神病药主要用以控制兴奋状态和幻觉妄想状态，不论在精神病院或综合医院，应用较广。这组药物不仅可用于功能性精神病，也能用于器质性精神障碍。
抗精神病药物已有40余种，按化学结构分为酚噻嗪类（其中包括二甲胺类、呱嗪类和呱啶类）、硫杂蒽类、丁酰苯类、萝芙木类、二苯氧氮平类和其他等。
综合医院中，应用较多的是吩噻嗪类中的氯丙嗪，现以此药作为代表来谈谈用药方法、途径、作用和副反应等。
氯丙嗪主要作用于网状结构、边缘系统和间脑，有强烈的镇静作用、止吐作用、增强中枢抑制药作用、致抽搐作用和锥体外系作用。对心血管系统、造血系统和肝有一定副作用。自1952年问世以来，迄今临床上仍作为控制兴奋状态和幻觉妄想状态的首选药物之一。
在以控制急性症状为目的时应尽量采用注射法。一般静脉注射数分钟，肌内注射15～30min，口服1～11／2h内就产生镇静作用，可持续4～6h左右。如病人的兴奋状态控制不满意，可在4～6h后重复一个剂量。常用量25～50mg，肌注，或与异丙嗪25mg同时肌注。有时也可用氯丙嗪50mg、度冷丁100mg、异丙嗪50mg，加生理盐水配成冬眠合剂肌注，每次用1／2～1／4剂量，每日2～4次。
与注射同时，应口服氯丙嗪，剂量约100～150mg／d，分2～3次服用。如病人的兴奋或幻觉妄想症状减轻，可逐渐停止肌注，全部改成口服药，剂量约200～400mg/d左右，直到症状基本消失后，再逐步减量。维持量约100～150mg/d，需持续服用约1～3个月，或到原发疾患好转后停药。
鉴于氯丙嗪的副反应较多，用药时需注意心率和血压变化，防止直立性低血压，定期复查血相和肝功能。如出现锥体外系副作用，可以服安坦2mg，每日2～3次。
药物应在医护人员或家属监督下服用，以免病人拒服或过量服用。
在急性精神经异常的情况下，一般不用长效抗精神病药。
（二）抗抑郁药 主要用以治疗情绪低落、抑郁消极状态。50年代以来，抗抑郁药按化学结构主要可分为单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂和四环类抗抑郁剂三类。目前因单胺氧化酶抑制剂疗效不够理想，副作用也大，故应用不多。下面以三环类抗抑郁剂中的丙咪嗪为代表介绍抗抑郁药的用法。
丙咪嗪于1957年始在临床应用，具有提高情绪，减轻焦虑，改善睡眠，增进食欲等作用。据认为，这些作用与药物在突触前膜阻止去甲肾上腺素的重吸收，使突触间隙中神经递质浓度增高有关。
临床上，丙咪嗪对内因性抑郁最有效，有效率约60%～80%，反应性抑郁症约60%，对更年期抑郁和抑郁性神经症也能减轻症状，但对精神分裂症情感低落者效果不佳。
剂量为50～250mg/d。一般从小剂量开始，如每次25mg，每日1～2次。以后酌情每3天增加25～50mg。如用另外两种三环类抗抑郁剂，如阿米替林或多虑平，因镇静作用较强，可在晚上服用，兼有催眠和提高情绪作用。
三环类抗抑郁药奏效较慢，约在用药后1～2周方起作用，对于有自杀企图的病人应密切观察病情变化，以免发生意外。
副作用主要是抗胆碱能反应：口干、便秘、排尿困难、视力模糊等。对心脏的毒性不容忽视，可引起严重的心律紊乱而致死。对肝和骨髓的毒性则较少见。
丙咪嗪一次吞服1.2g可引起严重中毒，一次吞服2.5g可致死，所以要警惕抑郁病人服药自杀。
麦普替林是一种四环类抗抑郁剂，抗抑郁的机制与三环类抗抑郁剂相同，但起效快；抗抑郁的作用谱较广，对功能性抑郁和器质性抑郁状态均有效；副作用较轻，特别对心脏的毒性较小，但有引起癫痫大发作和皮疹的报道。
（三）抗焦虑药主要用以对抗焦虑、紧张、烦躁、不安和睡眠障碍。自从1952年合成眠尔通以来，现在又有新的抗焦虑药30余种，其中以苯二氮卓类应用最广，现以此类药物作为代表叙述。
苯二氮卓类药物具较强的抗焦虑、镇静安眠、对抗抽搐和松弛肌肉的作用。口服后很快吸收，2h后血中浓度达高峰，半减期视化学结构而定，安定长达20～90h，硝基安定为12～36h，舒乐安定为24h。最短的是海乐神，仅1/2～3h。临床上应根据症状来选择适当的苯二氮卓类药物。如用海乐神作为催眠药物，则无宿醉作用；焦虑不安者宜用安定和利眠宁；抗抽搐以硝基安定和氯硝安定为佳；松弛肌肉宜用氯羟安定。
对急性精神异常的病人抗焦虑药只能作为辅助药物，如兴奋状态时静注安定10～20mg，使病人稍事休息，或严重失眠者服舒乐安定以帮助入睡，但还是以用抗精神药为主。
抗焦虑药的副作用较轻，可引起困倦、眩晕、无力等。长期大量服用可成瘾，所以医师处方需注意。一次大量服用也会引起昏迷、血压下降、心动过缓等急性中毒。
（李舜伟）
