第二节　癫痫持续状态

癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）的发生率，在癫痫病人中为11～140‰，在普通人群中为0.3‰～8‰；病死率为10％。SE确为神经科重要的急诊，若处理稍有不当，就会给病人带来终身残废，甚至危及生命。 [b]一、定义[/b] 由于癫痫频繁，反复或相继连续发作所致的一种固定而持续的状态称癫痫持续状态。 [b]二、分类[/b] 临床和脑电图相结合的分类较为实用。 （一）全身性抽搐持续状态 1.强直-阵挛持续状态　这一类病人的抽搐70％～80％由身体某局部开始。一般表现为，历时约20s的15～25H[XB]Z[/XB]高波幅、多棘波爆发，全身强直；继以约40s的4～5H[XB]Z[/XB]慢波，全身阵挛；后为60s的平坦脑电图，衰竭状态，最后昏睡。发作间期意识不清。 2.阵挛-强直-阵挛持续状态　与强直-阵挛持续状态相仿，唯在强直之前有阵挛。发作间期意识不清。 3.肌阵挛持续状态　在4～7H[XB]Z[/XB]背景活动上有1～2H[XB]Z[/XB]多棘波-慢波综合爆发，棘-慢或尖-慢波综合，有全身性、反覆发作性短暂肌肉收缩。有时可发展为阵挛-强直-阵挛或全身性阵挛发作。 4.强直性癫痫持续状态　表现为发作性强直，远较强直-阵挛性持续状态少见。 5.一侧性癫痫持续状态　以一侧半球为主的两侧同步而不对称的异常放电，偏侧或两侧交替发生的阵挛状态。常见于年轻人。 （二）简单性部分型癫痫连续状态　一侧局灶性棘波或慢波爆发，由大脑皮质特殊区域病变所致的持续性部分型躯体感觉、运动、特殊感觉、认知、精神、情感或植物神经障碍，但意识清楚。 （三）小发作连续状态　包括婴儿痉挛持续状态、运动不能性发作持续状态和经典的失神发作持续状态，故小发作持续状态和失神发作持续状态并非同义词。只有当两侧对称、弥漫、同步棘-慢波综合伴持续的朦胧状态时，两者才可通用，为持续性或间歇性两侧对称、同步、3H[XB]Z[/XB]的多棘或棘-慢波综合，大脑前部较著，可呈高度意识障碍、朦胧状态，或伴自动症。 （四）复杂部分型癫痫持续状态　即一般所说精神运动型癫痫持续状态。颞区、尤为蝶骨电极可见4～7H[XB]Z[/XB]的Q活动。先是少动、少语、完全无反应、凝视，继而自动症、刻板动作、健忘，反覆连续出现。若处理不及时或不当，可致严重记忆障碍。 小发作持续状态可有嘴和四肢小的刻板运动、自动症、发作时意识不清。但有时可间以短暂的意识朦胧，当时尚能遵医嘱执行简单动作，外观似乎行为离奇，若稍不注意，就易与复杂性部分型癫痫持续状态相混淆。但下列两点有助于鉴别：①小发作持续状态呈典型两侧对称、弥漫、同步的3H[XB]Z[/XB]棘（或尖）-慢波综合。复杂性部分型癫痫持续状态于颞区可见4～7H[XB]Z[/XB]波。②相对来说，小发作持续状态的内容较简单、历时稍短；而复杂性部分型癫痫持续状态的内容较为复杂，多为系列成套动作可伴内脏症状，历时较长，甚至可长达7天。 [b]三、尽快控制发作[/b] 抽搐性癫痫持续状态的持续时间与其预后密切相关。发作持续时间越长，控制越难，合并症越多，病死率越高。发作持续平均13h者，一般多死亡。SE持续20min，大脑皮质氧分压降低，细胞包素α、δ、З还原酶减少，局部供氧不足，于是加重神经细胞损伤。故有人把此20min称之为“癫痫持续状态的移行期”。SE持续1h以上，脑细胞就会出现不可逆转的器质性损害，故应尽快控制其发作。 临床病理和动物实验资料显示，抽搐持续60min后，于海马、杏仁核、小脑、丘脑和大脑皮质发生器质性损害。尽管在用气管插管人工通气以保证供氧，用其他措施以保证供给能量及纠正其代谢障碍的情况下，实验动物于SE后仍发生上述部位（除小脑和杏仁核外）器质性损害。故SE时，由于神经元持续放电、代谢要求提高致神经元损伤和死亡。电子显微镜和光学显微镜揭示此种损害为三个连续的阶段①星形细胞及其突起的肿胀，粗糙内质网扩大而有微空泡形成；②缺血性神经元改变；③细胞溶解和消失。上述易受损部位，在持续数次抽搐后，由于脂肪酸环氧酶和脂氧合酶的氧化反应爆发而致局部前列腺素、白三烯和廿碳四烯酸过量积贮，神经元钙离子浓度增高而致局部脑水肿，脑细胞损伤乃至死亡。其他如血浆催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、胰岛素、高血糖素、肾上腺和去甲肾上腺素浓度增高也使其损伤加重。 若抽搐持续60min，则可引起继发性代谢障碍，乳酸积聚，明显酸中毒，脑脊液压力增高，出现植物神经功能障碍，如高热、出汗过多、脱水、先高血压和高血糖而后低血压和低血糖，最终休克。肌肉持续过度收缩致肌溶解，重者可致下肾单位肾病，心血管、呼吸和肾功能衰竭，死因多为高热、循环衰竭和下肾单位肾病。 [b]四、治疗和药物选择[/b] 治疗SE的理想药物，应能立即制止SE，于脑内停留时间较长而可防复发，对意识、呼吸和血压很少有、最好没有抑制作用。但迄今尚未发现如此理想的药物。机体方面影响药效的因素是癫痫的病理生理过程，而非癫痫的慢性过程和严重度。由抗癫痫药物过量所致的无抽搐昏迷，比用量小的浅昏迷或木僵偶伴抽搐更危险。故了解抗癫痫药物极为重要。 静脉注射安定，除强直性癫痫持续状态外，对其他各型癫痫持续状态均有效，对强直阵挛状态、阵挛-强直-阵挛状态、肌阵挛持续状态和一侧性癫痫持续状诚的疗效更好。强直性癫痫持续状态，静脉注射安定可能反而加重。应静脉注射苯妥英钠或苯巴比妥。简单部份性癫痫持续状态，静脉注射安定、苯妥英钠和苯巴比妥均有效。 （一）安定　是治疗SE的首选药物。约90％SE病人有效，33％和80％病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止。血浓度于静脉注射1～2min后达高峰，20min后减半，静脉注射速度为1～5mg/min。首次剂量，儿童为0.2～0.4mg/kg，成人不超过20mg/次。由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐复现，必要时15～20min后可重复一剂；也可把200mg安定稀释于5％葡萄糖水500ml中静脉滴入，以维持有效血浓度（0.2～0.8μg/ml）。肌内注射吸收慢，血浓度于1h后才达高峰，且较静注者低，故肌注不适用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射装置。 氯基安定需缓慢静脉注射，1min内起作用。剂量，成人每次1～8mg，多数每次用0.25～5mg，可获满意疗效。 （二）苯妥英钠　约30％病人在静滴10min（相当于约400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量时）达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过25～50mg/min。首次剂量，儿童为15～20mg/kg，成人为500～750mg（10～15mg/kg），给药速度不超过1mg/（kg ·min）。6h后改为维持量，6mg/kg体重，分2～3次给，次要时可按10～15mg/kg体重分4次给。因静滴需1h才能达最高血浓度和脑脊液浓度，故需与快速起效的安定合用。 苯妥英钠与葡萄糖相混易沉淀，故应先用注射用水稀释成5％～10％溶液后静注，或再用葡萄糖盐水稀释后静滴。主要副作用为低血压、心脏传导阻滞、心力衰竭，这些于老年人或静脉注射过速时更易发生。故应监测血压和心电图。 （三）巴比妥类　当用苯妥英钠20min后，其抽搐发作仍不能制止时，可选用巴比妥类药物。溶液应新鲜配制。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍，和合并重症肌无力和粘液水肿者应慎用，尤如已用过安定治疗的病人，应警惕发生呼吸抑制。 1.阿米妥钠　对治疗SE来说，要比苯巴比妥钠好。剂量为成人0.5～0.8g，把1g阿米妥钠溶解于20ml生理盐水或注射用水中，用23号细针缓慢静脉注射，并密切观察病人呼吸，当出现下列任一情况时，应立即中止注射：①病人由兴奋、躁动或抽搐而转为安静入睡；②注射总量已达0.5g；③出现呼吸抑制，应立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢复自动呼吸。必要时6～8h后，可再重复一剂维持量。 2.苯巴比妥钠　静脉注射，儿童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不应超过60mg/min。若仍有发作，20min后可再静注0.1～0.2g。必要时，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到总量0.8～1.0g/24h。发作控制后12～24h，可用4mg/kg体重维持。 当用安定、苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时，在抗抽搐药物中应考虑用副醛和利多卡因。 （四）副醛　脂溶性，可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2％～10％制剂静脉注射有效，速度为20mg/（kg·h），首剂200mg缓慢静脉注射（2min以上）。静脉注射2min内，当血浓度达12～33mg％时致麻醉，但静脉注射过速可致心脏抑制、低血压、血栓性静脉炎、呼吸抑制、呼吸暂停、咳嗽、肺水肿、大块肺出血、紫绀等。因肌内注射有时可致无菌性脓肿和坐骨神经损伤，故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5～10ml，儿童：6岁以上，3～4ml，婴儿1ml（0.15～0.3ml/kg），不超过5ml，每一注射部位不超过2.5ml。肌注20～30min后，血药浓度达高峰。因直肠粘膜吸收很慢，故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态，因该药不够稳定，应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中，故应避免用塑料注射装置。 （五）利多卡因　静脉注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不应超过25～50mg/min，其作用仅能维持20～30min，故应以3～10mg/（kg·h）连续静滴1～3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。 癫痫发作是神经系统神经元同步或几乎同步的过度放电，当神经元水肿时就利于放电和癫痫发作。抽搐发作时常伴脑缺氧，继而血管扩张致脑水肿，后者又加重抽搐，于是形成恶性循环。故经用上述治疗无效的顽固癫痫持续状态病人，应用脱水剂有利于其SE的控制。 （六）糖皮质类固醇 1.作用机理　①非特异性的细胞膜稳定剂；②有助于重建细胞内、外液Na+、K＋的正常分布；③具有稳定（保护和修复）血脑屏障的功用，对血管源性水肿更为重要，它既可直接影响细胞膜，也可间接通过其抗5-羟色胺作用而稳定毛细血管的紧密连接部，从而防止毛细血管通透性增高；④减少脑脊液的形成。 2.制剂与剂量　以地塞米松的抗脑水肿作用最强。常用量为16～24mg，分次肌注，因其半减期短（140～370min），故以6h投药1次为宜。重症者可用超大量（96mg）。 （七）高渗脱水剂 1.作用机理　通过静脉输入高渗溶液，使血浆渗透压高于脑组织的渗透压，又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障，使血浆与脑之间的渗压差可以维持相当长的时间。这种脱水仅见于血脑屏障完整的脑组织。因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围，由于渗压活性物质的不断流入，不可能形成渗压梯度。故对血管源性水肿来说，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。 2.副作用 （1）“反跳”：在高渗溶液输入期间，脑组织的渗透压必将逐步提高，而一旦停止输入，血浆渗透压就会暂时低于脑组织，故水分子将逆转由血浆流向脑内，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。渗压性物质通过血脑屏障的速度是“反跳”现象的关键因素。 （2）增加心、肺负担：快速静脉输入高渗溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，脑血流量也随之增加。故老年、循环功能不全者慎用，以免发生肺水肿等合并症。颅内活动性出血者也宜慎用。 3.药物选择、用量及用法尿素和甘露醇均可通过血脑屏障，但其平衡时间不同，尿素约6～12h，甘露醇超过24h，故应用同一分子剂量的尿素和甘露醇，后者的作用持续时间要长些。但另一方面，尿素分子量为60，甘露醇为182，故30％尿素溶液的渗透压为同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果较快较强而甘露醇的“反跳”现象较轻，故于抢救时，尿素更有效些。又尿素能迅速通过细胞膜，而甘露醇却几乎完全存在于细胞外，且于体内不被代谢，于是增加血容量的作用更强，故甘露醇就力求用小剂量。 （1）尿素：30％尿素150ml,静脉点滴，速度为60～150滴/min，10～15min起效，30min作用达高峰，持续3～10h。反跳发生于用药后12～18h，持续约24h。肾功能衰竭时禁用，每日应测血尿素氮。 （2）甘露醇：20％甘露醇250ml，静脉点滴，30min内滴完，每6h一次。20～30min始起效，持续维持5～8h。一过性血容量增加，重者可引起下肾单位肾病，严重肾功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。 [b]五、治疗总则[/b] （一）准确的诊断和分型，选用相应的抗癫痫药物　抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。 （二）抗癫痫药物首剂应当用足量　若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。 （三）合并其他治疗方法　当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除癫痫持续状态的诱因。 （四）尽快控制SE　持续抽搐不应超过20min，若超过30min应全身麻醉，若有条件则应转入加强病房（ICU）行加强医疗。 （五）病因和诱因治疗　①在癫痫病人中，由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1.8％和0.25％。癫痫持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快，感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能，把血糖、水电解质、酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平，感染用抗生素，肿瘤用化疗或手术等。 [b]六、诊疗程序[/b] （一）常规检查　若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。“发作时之护理”详见前述。急诊取耳血查血常规，取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酐、电解质、抗癫痫药物浓度，取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道，以备抢救时急用。 （二）控制发作　若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐，则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管插管。 （三）消除诱因、试行麻醉　了解有关化验结果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请麻醉科医生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.3～0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因据报道它可诱发癫痫）降低脑细胞代谢，给予能量合剂（辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C）提高脑细胞对缺氧的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。 （四）给予维持量　于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌，则可每6～8h肌注苯巴比妥钠0.1g，直至病人完全清醒能口服为止。 （五）检查原因　当发作控制后，尤为无家族史、成年起病、有先兆、发作后有Todd麻痹者，应详查病因。 以上诊疗程序需因人而异，如头部外伤等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程度处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服乙琥胺，或丙戊酸，或两者同用；也可静注苯妥英钠，静注或口服三甲双酮，因过度换气可诱发癫痫，故应吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧气。