二、溶血性链球菌和肺炎球菌
二者均为G（[SB]+[/SB]）球菌，链球菌根据溶血能力可分甲型溶血性链球菌（又称草绿色链球菌），乙型溶血性链球菌和丙型链球菌。丙型不溶血。Lancefield根据抗原结构将乙型溶血性链球菌又分为A～T18个族，每个族又因表面抗原不同可分多个不同型，以A族对人致病的多，可引起扁桃体炎、猩红热、皮肤感染、肾小球肾炎及风湿热等。
肺炎球菌过去称肺炎双球菌，其外面的多糖荚膜层，可保护细菌免受机体吞噬细胞的吞噬和体液中一些杀菌因素的影响。因此，有荚膜的肺炎球菌有毒力和致病性，失去荚膜则毒力减低或丧失。肺炎球菌可引起肺炎，胸膜炎等。近年来由于抗生素的应用，典型的大叶肺炎已少见。
（一）急性扁桃体炎 是由溶血性链球菌引起的急性感染，亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。发病以冬、春季多见，易感者为20岁以下的青年和儿童。由于病原菌种类多，故常可反覆发作。
1．临床表现 发冷、发热、咽痛、吞咽时加重，伴头痛、恶心、全身不适等。检查双侧扁桃体充血、肿大并有黄白色渗出物，有时在扁桃体表面融合成片易拭去。颈及颌下淋巴结常肿大，有压痛。恢复期有并发风湿热及肾炎的可能。
2．实验室检查 血白细胞增多，中性粒细胞也增高，尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培养有溶血性链球菌。抗链球菌溶血素“O”在恢复期较急性期明显升高。
3．诊断 根据症状和体征诊断一般无困难，但需和咽白喉、传染性单核细胞增多症鉴别。前者起病缓，热度稍低，扁桃体及咽部假膜呈灰白色不易拭去，剥离时有出血，咽拭子涂片及培养有助区别。后者病因系EBV（Epstein-Barr virus）或CMV（巨细胞病毒），发热持续时间较长，全身淋巴结肿大，以颈及颌下为显著，咽部扁桃体充血肿大，咽痛显著，很少有脓性渗出物，对抗生素治疗无反应，周围血象有异型淋巴细胞增多，嗜异型凝集试验阳性。
（二）猩红热 一年四季均可发病，但以冬、春季较多。主要由呼吸道传播，儿童多见。链球菌侵入咽喉部或扁桃体引起局部炎症，亦可形成扁桃体周围脓肿。该菌产生的红斑毒素由局部进入血循环引起发热，全身症状及皮疹，亦可引起内脏间质的血管周围炎致心肌及肾出现炎变。有些病人在溶血性链球菌感染后2～3周，出现心、肾、关节滑膜处非化脓性炎症，临床出现急性肾小球肾炎、风湿热及多发关节炎，目前认为这是一种变态反应性疾病。
1．临床表现 一般经2～4天潜伏期，起病急，有发热、咽痛、头痛，24h后全身皮肤出现充血性皮疹，从颈面部开始延及上胸、四肢。典型的皮疹为充血的基础上有针头大小稍隆起的丘疹，扪之有细砂样感觉。皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线（Pastia线），口周皮肤苍白。出疹后2～3天，有草莓样舌，颈及颌下淋巴结肿大有压痛。约经3～4天皮疹出齐后开始退热。一周自先于面颈部皮肤脱屑，皮疹严重处有大片脱皮。
2．实验室检查 血白细胞及中性粒细胞增多，尿中有少量蛋白、红细胞及管型。咽拭子培养及涂片可见革兰阳性链球菌。
3．诊断 根据临床表现一般不太困难，有时需和风疹、麻疹及药物疹相鉴别。风疹耳后及枕部淋巴结肿大且血白细胞减少，临床症状相对较轻。麻疹出疹是第4天，为斑丘疹，疹间皮肤正常，有科波力克斑。而药物疹常有用药史，停药后皮疹好转。
（三）肺部感染 最常见的肺炎是由肺炎球菌引起的，该菌外面有一高分子多糖聚合体荚膜，有特异性及抗原性。荚膜保护细菌不被吞噬，又能促使细菌在体内繁殖致病。约30～70%的健康人鼻咽部带此菌。机体受病毒感染引起上感或受寒、疲劳、饥饿、酒后全身抵抗力减弱，使白细胞吞噬作用和免疫反应削弱，肺炎球菌乘机侵入肺泡导致发病。自青霉素等问世以来，典型的大叶肺炎已少见。
1．临床表现 起病急，常见寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳血痰或铁锈色痰，体温呈弛张或稽留热，伴头痛、全身肌肉酸痛，呼吸急促。如病变范围广，可有缺氧发绀的表现，有时炎症在右下肺，涉及横膈，可表现右上腹痛。体检见口唇周围有单纯疱疹，肺部可发现局部叩浊，语颤增强，支气管呼吸音及湿啰音，偶有合并胸膜炎、胸腔积液的体征。
2．实验室检查 血白细胞及中性粒细胞显著增加，痰涂片革兰染色可见阳性球菌，痰或血培养阳性，有肺炎球菌。胸透或胸片可见肺野片状阴影或伴有胸腔积液。
3．诊断 结合临床表现及胸片等可以确诊为肺炎。但病原菌须经痰涂片或培养确立，因为不同菌引起的肺炎临床表现相似。
（四）化脓性脑膜炎 常见继发于肺炎、中耳炎及颅外伤，以肺炎球菌多见，亦有金葡菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等引起。多数有败血症、细菌由原发病灶经血循环侵入脑膜，颅外伤时可由创伤或鼻咽部骨折处侵入脑膜。
1．临床表现 病情重笃，毒血症症状明显，寒战、高热外，头痛显著，伴恶心、喷射样呕吐，神志模糊或谵妄昏迷。体检有脑膜刺激征。为明确诊断需作腰椎穿刺，如临床头痛剧烈，估计颅内压很高时，为避免腰穿过程中出现脑疝，宜先用20%甘露醇250ml静注（30min内注完）脱水后再穿刺。
2．实验室检查 血白细胞和中性粒细胞升高明显，可有核左移及中毒性颗粒。脑脊液混浊，白细胞明显增多，以多核白细胞为主；脑脊液生化检查糖明显降低，氯化物稍低，蛋白增高；涂片可见白细胞内、外均有革兰阳性球菌，脑脊液培养可发现肺炎球菌。
3．诊断 主要根据病史及临床表现，脑脊液的各项检查有助于和病毒性、结核性脑膜炎相鉴别。
（五）败血症 不如金葡菌败血症多见，临床表现等均与之相似，仅血培养病原菌不同。
（六）溶血性链球菌和肺炎球菌感染的治疗 除了卧床休息和进行呼吸道隔离外，其对症治疗和葡萄球菌感染相似。有脓肿亦要切开引流；要输液，纠正酸中毒、电解质紊乱等；应给以吸氧；用湿化法帮助排痰等。抗生素治疗仍以青霉素G为治疗溶血性链球菌及肺炎球菌的首选，因为至今这两种菌的耐药菌株还不多。急性扁桃体炎和轻型猩红热，可用青霉素G80万u，肌注2～3次/d；如对青霉素过敏可改用口服红霉素0.9～1.2g/d，分次口服。重型猩红热，可用青霉素G400～800万u/d，分次静脉滴注（每100ml液体内加120万～240万u）；如青霉素过敏可用红霉素1.2～1.5g/d,分次静脉滴注(每500ml液体内加0.3～0.6g)。败血症及化脓性脑膜炎等严重感染者可用下面方案:①青霉素G1200万～2400万u/d,分次静脉滴注。加链霉素0.5g,肌注,2次/d；或庆大8万u,肌注,2～3次/d；或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或肾功能稍差者,用青霉素G,剂量同上,加氯霉素1g/d,分次静脉滴注(500ml内加0.5g)。③如细菌药敏对青霉素G耐药，可用头孢噻吩或头孢唑啉4～6g/d，分次静脉滴注，并加用一种氨基糖甙类。④如对青霉素及头孢菌素均过敏，可用红霉素1.2～1.5g/d和氯霉素1～1.5g/d,分次静脉滴注。⑤重症脑膜炎患者白细胞低于1×10[SB]9[/SB]/L,而肾功能差者,可用青霉素G120万～240万u,每2h一次静脉滴注,目的维持血和脑脊液的有效药物浓度。⑥个别对上述各方案均无显效时，可考虑用头孢呋肟(Cefuroxime)1.5～3g/日，分次静脉滴注，必要时加用一种氨基糖甙类抗生素。
