心血管内科病历

[b]1．现病史[/b] （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 （5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 [b]2．过去史[/b] 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 [b]3．家族史[/b] 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 [b]4.体格检查[/b] (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。