三、妊娠期血浆蛋白质的变化及其临床意义

妊娠期孕妇体内蛋白质代谢处于正氮平衡状态，尤其是孕中、晚期更为显着。妊娠后半期孕妇每天可储存约2-3g氮，其中50％供给胎儿、胎盘的发育生长，50％供给子宫、乳腺及母体其他组织增生肥大用。此外胎儿-胎盘复合体的成熟，妊娠期内分泌的变化及血容量、血凝与纤溶系统的变化等，均可致孕妇血浆蛋白质组成与非孕妇女有所不同。足月妊娠时血液的部分改变见表14-7。 表14-7　足月妊娠时血容量、血清蛋白、电解质的改变

	正常妇女	足月妇女	增减百分比
血容量（ml）	3930	5332	＋35％
血浆容量（ml）	2580	3655	＋42％
红细胞容量（ml）	1353	1677	＋24％
红细胞	4.2×10[SB]12[/SB]/L	3.6×10[SB]12[/SB]/L	－12％
白细胞	7.0×10[SB]9[/SB]/L	10.0×10[SB]9[/SB]/L	＋43％
血清蛋白（g/L）	77	69	－10％
血清白蛋白（g/L）	44	35	－20％
血清钠（mmol/L）	139.5	138
血清钾（mmol/L）	4.3	4.2
血清氯（mmol/L）	103.5	103

近年来随着对血浆蛋白质的深入研究，尤其是应用免疫电泳法及色谱法，发现孕妇血浆蛋白质成分主要改变如下： [b]（一）血清蛋白质成分的主要变化[/b] ⒈血清蛋白 妊娠期血清总蛋白水平逐步降低，至妊娠晚期达最低，较非孕期降低约13％。其中血清白蛋白轻度降低，α、β球蛋白升高，γ球蛋白下降。白蛋白与球蛋白的比值由非孕时的1.32：1降至妊娠3个月时的1.21：1；足月时降至0.84：1。由于血清总蛋白降低，使血浆胶体渗透压下降，孕妇有形成水肿的倾向。造成其降低的原因主要是孕妇血中氨基酸大量地输给胎儿、胎盘、子宫及乳腺等组织供生长发育使用。其次妊娠期血容量增加，血清蛋白质被稀释也加重血清蛋白质的降低。 ⒉凝血因子血浆凝血因子为可溶性蛋白质，妊娠期多种凝血因子含量明显增加，妊娠晚期除XIII、Ⅺ因子外，几乎所有的凝血因子都有不同程度的增加，如表14-8所示。 表14-8　妊娠晚期凝血因子的改变

凝血因子	非妊娠期	妊娠期
纤维蛋白原	2～4.5g/l	4～6.5g/l
因子Ⅱ	75％～125％	100％～125％
Ⅴ	75％～125％	100％～150％
Ⅶ	75％～125％	150％～250％
Ⅷ	75％～150％	200％～500％
Ⅸ	75％～125％	100％～150％
Ⅹ	75％～125％	150％～250％
Ⅺ	75％～125％	50％～100％
Ⅻ	75％～125％	100％～200％
XIII	75％～125％	37％～75％
AT-Ⅲ	85％～110％	75％～100％
抗因子Ⅹ[XB]a[/XB]	85％～110％	75％～100％

妊娠期纤维蛋白原的变化最为明显，其含量于妊娠4个月后逐渐增高，足月妊娠时达高峰，由非孕时的平均约2～4g/L增至4～6g/L，增加约50％。增高的纤维蛋白原约有10％用于分娩时消耗。参加外源性凝血系统的Ⅶ因子（即血清凝血酶原转变加速素，SPCA）增加，约为非孕妇女的120％～180％，促使组织凝血活酶素（又叫组织凝血活酶）生成增加，从而加速外源性凝血过程。Ⅷ因子（抗甲种血友病球蛋白，AHG）增加达正常非孕妇女的200％，它使血小板磷脂上的Ⅸa-Ca[SB]2+[/SB]-XIII复合物生成增多，加上Ⅱ、Ⅹ因子增加，内源性凝血过程也加速，致使孕妇处于高凝状态。血液于妊娠期处于高凝状态，是预防分娩期失血的有利因素。 抗凝血因子－抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）在妊娠早期就降低，在妊娠晚期仅轻度降低。 ⒊纤溶系统 妊娠期随着纤维蛋白原的增加，纤溶系统中的纤溶酶原与此同时也相应的增加，到孕末期纤溶酶原达正常非孕妇的两倍。但孕妇血管内皮释放的纤溶激活物（纤溶激活酶）却减少，致使无活性的纤溶酶原转变成能降解纤维蛋白的有活性的纤溶酶减少，故实际上纤溶性是下降。此外，孕妇血浆的α[XB]2[/XB]-巨球蛋白增加20％，由于它有强大的抗纤溶活性，所以它的升高加重了纤溶活性的降低。再者，随胎盘的成熟，纤溶抑制物释放入血，阻断尿激酶引起的纤维蛋白降解，更使纤维蛋白降解减少。以上因素都促进了孕妇由于凝血因子增加而造成的高凝状态。妊娠期纤溶活性降低至足月分娩时达高峰。 ⒋甲状腺素结果球蛋白（thyroxinebinding globulin，TBG）水平增高，故血浆总T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]水平相应增高，游离T[XB]4[/XB]水平不变，T[XB]3[/XB]变化不定。 ⒌妊娠期α[XB]1[/XB]-抗胰蛋白酶 水平增高两倍，它的功能是防止母体内的蛋白酶类对胎盘滋养层细胞的消化。 ⒍血浆转铁蛋白 随妊娠期进展而呈比例增高，保证了孕妇小肠铁吸收后的转运，到妊娠末期转铁蛋白水平比末期妊娠时增高了70％，为分娩失血作好了充分准备。 ⒎β-脂蛋白（LDL）水平增高180％ 致使孕妇易发生动脉粥样硬化症及血栓栓塞。 ⒏免疫球蛋白　在孕妇血中IgG轻度下降，IgD增高，IgA与IgM水平基本不变。孕妇血中IgG浓度下降与其分子量小（160ku，沉降系数7S），能通过胎盘进入胎血成为胎儿免疫球蛋白有关。而IgM分子量大（1000ku，沉降系数19S），难以通过胎盘，故母体内它的浓度不变。 口服避孕药后引起血浆蛋白质组分改变的报道较多，多数由雌激素成分引起。它包括①血浆白蛋白的降低；②载体蛋白中，类固醇性激素结合球蛋白、皮质素结合球蛋白、甲状腺素结合球蛋白、铜蓝蛋白及转铁蛋白等的增加，因此，可以出现相应的血浆中被上述球蛋白结合的类固醇激素及金属含量的变化；③凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ成分及纤维蛋白原的增加，血小板凝集倾向的增加，此外，有报道α[XB]1[/XB]-巨球蛋白的增加，载脂蛋白的增加以及血浆结合球蛋白含量的降低，其重要性及机制尚待进一步研究。 [b]（二）妊娠相关性蛋白质及其临床意义[/b] 妊娠期孕妇体内及血液中将会出现一些妊娠异蛋白质，它们是： ⒈妊娠特异性β[XB]1[/XB]-糖蛋白（pregnancy-specific-β[XB]1[/XB]-glycoprotein，PSβ[XB]1[/XB]G）也称为妊娠相关性血浆蛋白（pregnacy-associatedplasma protein C，PAPP-C）它与hCG、hPL一样，不会在非孕妇女血浆中找到，含量随妊娠进展而增加。PSβ[XB]1[/XB]G在胎盘滋养层合体细胞生成，其分子量为29ku，含糖量29％，等电点为4.5。妊娠8-9周时血浆PSβ[XB]1[/XB]G值为2.75±2.0μg/ml，20-21周时为53.0±16.9μg/ml，到40周时猛增到212.4±88.9μg/ml。 β[XB]1[/XB]-糖蛋白（PSβ[XB]1[/XB]G）为妊娠所特有。血浆PSβ[XB]1[/XB]G于妊娠开始第一周即可测出，故也可用于早孕诊断，而尿中则最早于妊娠3周后才能测出，故对早孕诊断尚不及尿中hCG测定。但是PSβ[XB]1[/XB]G在血流中代谢缓慢，每日变动范围小，故在妊娠期能较好地反映胎盘功能，PSβ[XB]1[/XB]G低值提示宫内死胎、分娩低体重儿及妊娠中毒症。因为胎儿生长发育与体重均从属于胎盘，故从PSβ[XB]1[/XB]G水平可间接了解胎儿状况。 ⒉妊娠相关性血清蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）胎盘滋养层合体细胞产生的α[XB]2[/XB]球蛋白。体外试验发现它有抑制补体及纤溶酶活性的特性，在滋养层局部保持胎儿免遭免疫排斥的危害，故PAPP-A与免疫和纤溶有关。 ⒊妊娠相关性血清蛋白B（pregancy-associated plasma protein B，PAPP-B）为由胎盘产生并分泌到孕妇血内的胎盘蛋白，分子量为100万。孕妇血中PAPP-B低值说明有功能的胎盘组织减少，于胎儿安全不利。 ⒋胎盘蛋白5（placental protein 5，PP5）为已鉴定出的14种胎盘蛋白中的重要蛋白质，PP5分子量小，仅约39ku，随妊娠期进展而增高，但其分泌量少，仅用放射免疫法才能发现。孕妇血中PP5异常高值可作为胎盘早剥的预测指征，而绒毛膜上皮细胞癌患者PP5消失，孕妇血浆胎盘蛋白5（PP5）若明显增高可能为葡萄胎。 ⒌甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是一种胎儿的特异性α1球蛋白，主要在胎儿的肝和卵黄囊中合成，此外，胎儿的胃粘膜和胸腺也能产生少量。胎儿产生的AFP经胎盘进入母体，因此在胎儿血、羊水、及母体血中的浓度差别很大。AFP早在胎儿6.5周时就已出现，13周时达高峰（28.0mg/L），21周时开始下降，至40周时达最低值。母体血中的AFP则于妊娠16周时才开始上升，32-34周时达高峰，约450-500μg/L，以后逐渐下降，一般孕妇血AFP含量在100-200μg/L以下。AFP是一种抑制母体免疫反应的物质，妊娠时测定的意义见羊水测定。 ⒍妊娠带蛋白（pregnancy-zoneprotein，PZP）此蛋白也见于口服避孕药妇女血浆中，它在体内功能尚不十分确切，体外试验发现PZP与免疫抑制有关。表14-9列举人类胎盘合成的一些具有生物活性的蛋白质。 表14-9　人类胎盘合成的某些蛋白质

蛋白激素	⒈人绒毛膜促性腺激素（hCG）
	⒉人胎盘催乳素（hPL）
	⒊人绒毛膜促甲状腺激素（hCT）
酶类	⒈耐热碱性磷酸酶（HSAP），即胎盘型碱性磷酸酶
	⒉催产素酶，即胱氨酸氨肽酶
	⒊组氨酸酶，即二胺氧化酶
妊娠相关性蛋白质	⒈妊娠特异性β[XB]1[/XB]-糖蛋白（SPβ[XB]1[/XB]G）
	⒉胎盘蛋白5（PP5）