四、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断

前述肾上腺皮质功能紊乱时出现的血液电解质、血糖等一般生化指标改变，对肾上腺皮质功能亢进或减退的诊断有一定的价值。下面我们将介绍诊断肾上腺皮质功能紊乱的一些特殊的临床生化检测项目。 [b]㈠血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定[/b] ⒈尿17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇测定 尿中17-羟皮质类固醇（17-hydroxycorti-costeroids，17-OHCS）测定是指对尿中C-17上有羟基的所有类固醇类物质的测定。该类内源性物质在人类主要为肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素皮质醇，及其活性更强的代谢产物去氧皮质醇，以及二者的二氢、四氢、六氢代谢产物。上述物质大多以葡糖醛酸酯或硫酸酯的结合形式排出。24h尿中以17-OHCS排出的糖皮质激素及其各种代谢物约占每日分泌量的25％-40％。尿17-OHCS测定一般均收集24h尿，量取体积后取样加酸水解，释放出游离17-OHCS，这样该类皮质类固醇中的二羟丙酮侧链可与硫酸溶液中的盐酸苯肼反应显色，而以分光光度法测定。成人24h尿17-OHCS正常值参考范围为：男性21.3-34.5μmol/d（7.7-12.5mg/d），女性19.3-28.2μmol/d（7.0-10.2mg/d）。儿童低于成人，约在青春期达成人水平。皮质醇增多症或肾上腺皮质功能减退症时，尿17-OHCS将分别明显增多或减少。但影响本测定的因素较多，如应激状态、营养不良、慢性消耗性疾病、肝硬化、肾功能不良、多种可干扰测定的药物及食物等，故其灵敏度及特异性均差。约有15％的皮质醇增多症者不能观察到尿17-OHCS明显升高，而其诊断皮质醇增多症的假阳性率也近15％。 尿17-酮类固醇（17-ketosteroids，17-KS）指尿中出现的所有C-17为酮基的类固醇类物质。人类尿中排出的内源性17-KS包括雄酮、异雄酮、脱氢异雄酮等及其代谢物，此外有少量皮质醇可在肝脏发生C-17羟基脱氢氧化成17-KS，由尿中排出。和17-OHCS一样，尿中上述17-KS大多也以葡糖醛酸酯或硫酸酯的结合形式存在。尿内源性17-KS中男性约2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸；女性则几乎全部来自肾上腺皮质，卵巢仅产生少量。因此，尿17-KS在女性青春期前可较粗略地代表肾上腺皮质的内分泌功能，男性则反映了肾上腺皮质和睾丸二者的内分泌功能状态。尿17-KS测定也需先酸解以释放出游离17-KS，提取后，在碱性环境中，通过其结构中的酮-亚甲基（－CO－CH[XB]2[/XB]－）与间二硝基苯反应显色，再以分光法测定。24h尿17-KS正常成人参考范围为：男性28.5-61.8μmol/d（8.2-17.8mg/d），女性20.8-52.0μmol/d（6-15mg/d），青春期前儿童低于成人。尿中存在的氯丙嗪、甲丙氨酯（眠尔通）以及多种有色药物，有色食品饮料，严重肝、肾疾患，睾丸或卵巢内分泌功能紊乱，均可影响本测定结果。故在诊断肾上腺皮质功能紊乱上，尿17-KS比尿17-OHCS特异性更低。据统计，在诊断皮质醇增多症上，尿17-KS可出现约45％假阴性和10％的假阳性。 由于以上原因，在诊断肾上腺皮质功能紊乱的临床生化检测中，单独测定尿17-OHCS及17-KS，特别是后者已较少应用。但若出现尿17-KS显著升高，且不被地塞米松抑制（见后），则有助于肾上腺皮质腺瘤或癌的诊断。因为这两种情况，特别是后者可产生大量17-KS类雄激素。此外21-羟化酶、3-β羟化酶及11-β羟化酶缺陷所致先天性肾上腺皮质增生症者，尿17-KS也明显升高。 ⒉血皮质醇及24小时尿游离皮质醇测定 血液中皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌情况，而尿中游离皮质醇（urinefree cortisol，UFC）由血液中游离皮质醇经肾上球滤过而来，因此其量与血浆中真正具生物活性（包括调节自身分泌）的游离皮质醇浓度成正比。血浆（清）皮质醇或24h UFC测定现被推荐为是否存在肾上腺皮质功能紊乱的临床生化检查首选项目。目前皮质醇测定方法有荧光光度法、免疫化学法、HPLC、GC、GC-MS等。其中荧光法因受多种内源性皮质激素及其前体物如皮质酮、11-去氧皮质醇（甲吡酮抑制试验时可能大量出现）等干扰，特异性较差，测定结果较其他方法偏高。HPLC、GC、GC-MS法虽然特异性、灵敏度均高，但难以在临床常规工作中使用，仅用作参考方法。免疫化学法除特异性及灵敏度均满足要求外，其操作简便、快速，且有商品试剂盒供选用，为目前最常使用的方法。 血浆（清）皮质醇测定，是检测包括蛋白结合和游离两部分的总皮质醇浓度，并不能排除CBG、白蛋白浓度改变等各种影响皮质醇蛋白结合率因素对游离皮质醇浓度的影响，因此其浓度不一定和游离皮质醇浓度平行。正常人皮质醇的分泌存在昼夜节律，可由于导致单次取样测定因取样时间在分泌峰或谷浓度，产生假阳性或假阴性结果。皮质醇增多症者，该昼夜节律多消失，并为诊断依据之一。故现在均主张分别在早晨8点及午夜12点分别取血测定，代表峰浓度、谷浓度。并且为避免因住院、静脉穿刺等产生应激性皮质醇分泌因素的影响，采血宜在住院至少3天后，并以保留式静脉取血套管进行。免疫法测得血浆（清）皮质醇正常值参考范围为晨8点165.6-441.6nmol/L（6-16μg/dl），午夜12点55.2-165.6nmol/L（2-6μg/dl），并且早晚的昼夜节律波动范围＞2。血皮质醇浓度无性别差异，儿童较成人高。皮质醇增多症者，早晚血皮质醇浓度，尤其是午夜值显著高于正常，且二者比值＜2。肾上腺皮质功能减退者亦多出现昼夜节律性波动消失（早/晚比值＜2），且皮质醇浓度均显著低于正常值下限，特别是晨8点结果意义更大。但若同时患有任何严重的非肾上腺疾病，各种原因产生的应激状态，以及妊娠、肥胖、甲状腺功能紊乱、慢性肝病、抑郁症、吩噻嗪类抗精神失常药、苯妥英钠、利血平和长期使用糖皮质激素类药，均可影响皮质醇水平或昼夜节律。在解释结果时应予以注意。 24h UFC测定不受昼夜节律影响，并可靠地反映游离皮质醇水平。特别是当皮质醇增多症时，血皮质醇浓度超过CBG结合容量，游离皮质醇浓度将不成比例地升高，UFC亦将出现较血浆总皮质醇、尿17-OHCS和17-KS更明显的改变。故在诊断皮质醇增多症上，24h UFC测定更为敏感可靠。但本测定除同样受上述影响血浆皮质醇测定的因素影响外，还受肾功能影响。若同时测定尿肌酐排泄量，以24h UFC/24h尿肌酐表示，可在一定程度上排除肾功能对24h UFC测定的影响。免疫法检测24h UFC成人正常值以参考范围为27.6-276nmol/d（10-100μg/d）或30-99μg/g肌酐。24h UFC亦无性别差异，但儿童年龄越小越低。若成人24h UFC＞552nmol/d，大多提示存在皮质醇增多症。但24h UFC存在较大的天间变动，不如血浆皮质醇浓度稳定，最好分别测定3日UFC，综合判断。 [b]㈡下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能检测及动态功能试验[/b] 上述血、尿中皮质醇及皮质激素代谢产生检测，在肾上腺皮质功能紊乱的生化诊断中，仅起着较粗糙的筛选作用，确诊及对治疗方案有指导意义的病变部位、性质的判定，往往需进行下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴功能检测及必要的动态试验。 ⒈血浆ACTH及N-POMC测定 ACTH为腺垂体分泌的微量多肽激素，现大多以免疫化学法检测。正常ACTH分泌存在与皮质醇相同的昼夜节律，并且在肾上腺皮质功能紊乱时，ACTH分泌的昼夜节律也大多消失。异源性ACTH分泌也无昼夜节律，故ACTH测定也和血浆皮质醇测定一样，应在早上8点及午夜12点各取血测定，既观察昼夜节律有无，也避免取样时间造成的影响。有关影响本测定的因素、注意事项及取血方法，参见血浆皮质醇测定。血浆ACTH正常成人参考范围为：早上8点2.2-22.0pmol/L（10-100pg/ml），午夜12点1.1-4.4pmol/L（5-20pg.ml），二者比率＞2。在阿狄森病、先天性肾上腺皮质增生症、下丘脑及垂体性皮质醇增多症、特别是异源性ACTH综合征时，午夜ACTH明显高于正常范围，并且昼夜节律消失。而继发性肾上腺皮质功能减退症、肾上腺皮质腺瘤或癌所致的原发性皮质醇增多症者，则晨8点血浆ACTH明显降低（＜1.1pmol/L），昼夜节律也消失。在高水平ACTH时，为鉴别ACTH属垂体性或异源性，可采用静脉插管，分别同时采集岩下窦及外周静脉血，测定二者ACTH。若岩下窦血ACTH为外周血2倍以上，则提示为垂体源性；而岩下窦血ACTH反低于外周血ACTH水平，则可确定为异源性ACTH综合征。这一方法在其他检查无法确定癌肿灶时，尤有价值。 前已介绍，POMC为ACTH的前体物，其N端76肽水解自然N-POMC与ACTH等分子数产生，但其降解速度慢，血中浓度高，更易检测。近年有主张以N-POMC测定代替ACTH检测的趋势。 ⒉兴奋试验 肾上腺皮质功能试验紊乱的兴奋性动态功能试验有多种，目前较成熟的为ACTH兴奋试验。该试验是根据ACTH可刺激肾上腺皮质合成并迅速放贮存的皮质醇等皮质激素原理，分别检测使用ACTH前后体液中皮质醇或其代谢物的变化，反映肾上腺皮质的内分泌功能状况。通常用0.25mg合成ACTH肌肉或静脉注射，分别在注射前和注射后0.5、1h采集静脉血，测定和观察血浆皮质醇浓度变化。正常人注射ACTH后，峰浓度在0.5h出现，该时血浆皮质醇浓度较注射前基础值至少增加157.5nmol/L（7μg/dl）以上，或峰浓度值高于550nmol/L（20μg/dl）。未用皮质激素治疗的阿狄森病患者，基础值低，且对ACTH刺激无反应，有时甚至反下降；继发性肾上腺皮质功能低下者，基础值亦低，但对ACTH可有延迟性反应。肾上腺皮质腺瘤或癌性皮质醇增多症者，其皮质醇分泌呈自主性，对ACTH刺激亦多无反应，但其皮质醇基础水平高，且临床表现与阿狄森病迥异，不难鉴别。下丘脑垂体性皮质醇增多症则出现强阳性反应，而异源性ACTH综合征者，肾上腺皮质无病变，对ACTH刺激亦呈阳性反应。亦可以注射前、注射日及次日24h尿17-OHCS或UFC作为观察指标，正常人注射日或次日，前者应较基础增加1-3倍，后者增加2倍以上。近年还有根据CRF可促进腺垂体释放ACTH，但对异源性分泌ACTH的癌瘤细胞无影响的原理，检测注射CRH前后血浆ACTH变化，鉴别皮质醇增多症的病因尚未普遍开展。 ⒊抑制试验 最常用地塞米松抑制试验。地塞米松（dexamethasone，DMT）为人工合成的强效糖皮质激素类药，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴可产生皮质醇样但更强的负反馈调节作用，其影响部位主要是抑制腺垂体释放ACTH，进而间接抑制肾上腺皮质激素的合成和释放，故可用于判定肾上腺皮质功能紊乱是否因下丘脑垂体功能异常所致。具体实施方案很多，如单剂、48h及标准DMT抑制试验。其中单剂（1mg）DMT抑制试验易造成假阴性，而对类似皮质醇增多症的单纯性肥胖者却产生假阳性。标准DMT抑制试验过于耗时、繁琐，现多采用48h小剂量DMT抑制试验，即在连续两日收集24h尿作基础对照后，第三日开始DMt 0.5mg/每6h，连续两日（总剂量4mg），并分别收集这两日的24h尿。分别测定每日24h UFC或17-OHCS。正常人包括单纯性肥胖者，用DMT后尿17-OHCS或UFC均应降至基础值的50％以下。皮质醇增多症者抑制程度达不到50％，甚至几无反应。若再连续两日服用DMt 2mg/每6h，并也分别收集这两日24h尿，测定17-OHCS或UFC，即为标准DMT抑制试验。下丘脑垂体性皮质醇增多症者，使用DMT的第3或4日的24h17-OHCS或UFC可较基础值水平降低50％以上；而异源性ACTH综合征、肾上腺皮质腺癌或瘤性皮质醇增多症者则一般不受抑制。若有条件，也可用晨8点取血测定ACTH或皮质醇，作为观察指标，判断标准同上。但较长期服用有肝药酶诱导作用的药物，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、利福平等，可加速DMT代谢灭活，产生假阴性。近期曾较长期使用糖皮质激素类药物，显然不宜进行本试验。此外，若机体处于任何原因所致的应激状态时，亦可能干扰本试验，均应避免。 甲吡酮（metyrapone，美替拉酮）抑制试验对皮质醇增多症病因与定位诊断上亦有一定价值。甲吡酮为皮质醇合成中，催化11-脱氧皮质醇转化为皮质醇的11-β羟化酶特异性抑制剂。使用后可使皮质醇合成、释放减少，反馈性诱导ACTH分泌增多，肾上腺皮质中11-脱氧皮质醇（亦属17-OHCS）大量堆积，尿中排泄增多，而皮质醇并不见增加。在试验日前收集二日24h尿，给予甲吡酮500-750mg/每4h口服共6次，再收集服药日及次日24h尿，分别测定各24h 17-OHCS。正常人可较基础值水平升高2-4倍。垂体性特别是下丘脑性皮质醇增多症者，用药后17-OHCS可升高4倍以上，也有部分垂体腺瘤者，虽然ACTH释放增多，但尿17-OHCS升高不能达诊断水平。肾上腺皮质腺瘤或癌及异源性ACTH综合征者，一般均无反应，后者若垂体源性ACTH在皮质醇分泌中仍有一定调节作用，可有一定反应，但很少能达到正常反应上限。若以直接测定血浆ACTH代替尿17-OHCS作为观察指标，则更为可靠。 肾上腺皮质功能紊乱的有关特殊临床生化检查所见总结于表12-4。 表12-4　肾上腺皮质功能紊乱的临床生化检查所见

	皮质醇增多症				肾上腺皮质功能减退症
	下丘脑垂体性	肾上腺皮质腺瘤	肾上腺皮质腺癌	异源性ACTH	阿狄森病	继发性
尿17-OHCS	中度升高	中度升高	明显升高	明显升高	减少	减少
尿17-KS	升高	略升高	明显升高	明显升高	减少	减少
血皮质醇或UFC	升高	升高	明显升高	明显升高	减少	减少
血浆ACTH	升高	降低	降低	明显升高	升高	减少
ACTH兴奋试验	强反应	无或弱反应	无反应	多无反应	无反应	延迟反应
DMT抑制试验	无或有反应[SB]*[/SB]	无或弱反应	无反应	无或弱反应[SB]*[/SB]
甲吡酮抑制试验	强反应	无或弱反应	无反应	无或弱反应

* 标准地塞米松（DMT）抑制试验时才可能部分患者有一定反应。