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三、甲状腺功能紊乱的生化诊断

[b]㈠血清甲状腺激素测定[/b] 前已提及，T[XB]3[/XB]、T[XB]4[/XB]在血中均99％以上和TBG等血浆蛋白结合，游离部分更能可靠反映甲状腺激素的生物活性，因此，血清甲状腺激素测定包括总T[XB]3[/XB]（TT[XB]3[/XB]）、总T[XB]4[/XB]（TT[XB]4[/XB]）、游离T[XB]3[/XB]（FT[XB]3[/XB]）和游离T[XB]4[/XB]（FT[XB]4[/XB]）测定。此外，为排除血浆蛋白结合率改变的影响，尚有测定甲状腺激素结合比值（[SB]131[/SB]I-T[XB]3[/XB]树脂摄取率）、游离T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]指数等方法。 ⒈血清TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]及FT[XB]4[/XB]、FT[XB]3[/XB]测定 由于即便TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]在血液中亦仅微量存在，T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]本身又具有一定抗原性，因此对四者的检测目前均用免疫化学法。TT[XB]3[/XB]、TT[XB]4[/XB]早期多用[SB]125[/SB]I标记T[XB]3[/XB]或T[XB]4[/XB]的放射免疫法测定，现在用多相酶联免疫法（ELISA）、均相酶放大免疫法（EMIT）及数种荧光免疫法分别测定血清TT[XB]4[/XB]或TT[XB]3[/XB]的技术已广泛应用，并能实现自动化检测。测定FT[XB]4[/XB]、FT[XB]3[/XB]以平衡透析前后免疫化学测定法为标准参考方法，但本法耗时且成本高。在临床实验室中采用的是非透析免疫化学测定。在测定TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]时，血清需用8-苯胺-1-萘磺酸（ANS）及巴比妥缓冲液等预处理，使与血浆蛋白结合的T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]解离出再测定。FT[XB]4[/XB]或FT[XB]3[/XB]抗体结合的标记T[XB]4[/XB]或T[XB]3[/XB]类似物法；亦有采用抗体标记法；还有将相应抗体固定于测定池壁上，待血清中FT[XB]4[/XB]或FT[XB]3[/XB]与其结合后，除去血清再加入标记FT[XB]4[/XB]或FT[XB]3[/XB]，根据竞争性结合原理，测定血清中FT[XB]4[/XB]或FT[XB]3[/XB]的“两步法”。 血清TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]浓度受血中TBG水平影响。TBG正常者，不同年龄段TT[XB]4[/XB]及TT[XB]3[/XB]水平亦有较大差异，其正常值参考范围见表12-1。 FT[XB]4[/XB]及FT[XB]3[/XB]由于血清浓度甚低，受检测方法、试剂盒质量、实验室条件等的影响显著，文献报告正常值差异大。FT[XB]4[/XB]平均为19-30pmol/L（1.5-3ng/dl），FT[XB]3[/XB]为6.0-11.4pmol/L（0.39-0.74ng/dl）。 血清TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]及FT[XB]4[/XB]、FT[XB]3[/XB]在甲亢和甲减的诊断、病情严重程度评估、疗效监测上均有价值。但影响上述指标的因素较多，除测定中的各种因素外，还受血浆TBG浓度、多种非甲状腺功能紊乱疾病、抗甲亢药或甲状腺激素治疗等的影响。正常成人血清TBG浓度为15-34mg/L，当TBG升高或降低时，TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]亦相应升高或降低。雌激素及含雌激素避孕药、病毒性肝炎、妊娠、遗传性高TBG症等时，血清TBG增多；而雄激素、糖皮质激素、肾病综合征、各种原因致蛋白营养不良及应激状态等，均可使血清TBG减少。而严重心、肝、肾疾患，使用抗心律失常药乙胺碘呋酮等脱碘酶抑制剂，可因影响T[XB]4[/XB]在外周组织脱碘代谢成T[XB]3[/XB]及rT[XB]3[/XB]，使TT[XB]4[/XB]、FT[XB]4[/XB]升高，TT[XB]3[/XB]、FT[XB]3[/XB]减少，T[XB]3[/XB]/T[XB]4[/XB]比值下降。此外，各种影响血浆白蛋白浓度的因素，除可改变T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]与白蛋白结合率外，尚可因TT[XB]4[/XB]及TT[XB]3[/XB]免疫法测定的抗体，系用T[XB]3[/XB]或T[XB]4[/XB]与白蛋白结合后免疫动物制取的，故亦可影响测定。因此，在评价甲状腺激素测定结果时，应考虑上述因素的影响。从理论上讲，FT[XB]4[/XB]及FT[XB]3[/XB]，特别是后者，较少受影响TBG浓度及T[XB]4[/XB]脱碘为T[XB]3[/XB]因素干扰，且为甲状腺激素能发挥生物效应的主要形式，更有意义。但由于前述影响FT[XB]4[/XB]、FT[XB]3[/XB]测定可靠性原因及未普遍开展，故临床仍多用TT[XB]4[/XB]及TT[XB]3[/XB]测定。为减少TBG改变时TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]测定结果的影响，可考虑采用下列方法校正。 表12-1　不同年龄血清TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]正常参考值
脐血新生儿婴儿1-5岁6-10岁11-60岁＞60岁男＞60岁女
TT[XB]4[/XB]（nmol/L）101-169130-27391-19595-19583-17365-15665-13072-136
TT[XB]3[/XB]（nmol/L）0.5-1.11.4-2.61.4-2.71.5-4.01.4-3.71.8-2.91.6-2.71.7-3.2
注：换算为μg/dl的惯用单位换算因子TT[XB]4[/XB]为0.077、TT[XB]3[/XB]为0.065 ⒉甲状腺激素结合比值（thyroidhormone-binding ratio，THBR）试验旧称T[XB]3[/XB]树脂摄取率（T[XB]3[/XB]resin uptake ratio，T[XB]3[/XB]RUR）试验。其原理为血清中的T[XB]4[/XB]与TBG的结合较T[XB]3[/XB]牢固，因此在血清中加入过量[SB]125[/SB]I-T[XB]3[/XB]，[SB]125[/SB]I-T[XB]3[/XB]将只能与未被T[XB]4[/XB]及T[XB]3[/XB]结合的游离TBG结合，以树脂或红细胞摄取游离的[SB]125[/SB]I-T[XB]3[/XB]后计量，与正常标准血清比较，可计算出待测血清的THBR。THBR可间接反映TT[XB]4[/XB]及TBG浓度，当血清TBG浓度正常时，TT[XB]4[/XB]及TT[XB]3[/XB]与THBR平行。正常参考值为0.98-1.00。 ⒊游离T[XB]4[/XB]指数（free T[XB]4[/XB]index，FT[XB]4[/XB]I）和游离T[XB]3[/XB]指数（free T[XB]3[/XB]index，FT[XB]3[/XB]I）根据TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]和THBR结果，分别按FT[XB]4[/XB]I＝TT[XB]4[/XB]×THBR及FT[XB]3[/XB]I＝TT[XB]3[/XB]×THBR计算得。TT[XB]4[/XB]以μg/dl表示时，FT[XB]4[/XB]I正常值参考范围为2.2-14.0；TT[XB]3[/XB]以ng/dl表示时，FT[XB]3[/XB]I正常值参考范围为130-165。非甲状腺功能紊乱者，TBG增多或减少，TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]虽亦相应升高或降低，但同时THBR却会向相反方向变动，因而FT[XB]4[/XB]I及FT[XB]3[/XB]I不会有明显改变。而甲亢、甲减者的TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]异常不是TBG改变的结果，THBR亦将有同样的变化，故FT[XB]4[/XB]I及FT[XB]3[/XB]I将改变更显著。FT[XB]4[/XB]I及FT[XB]3[/XB]I可在一定程度上校正TBG改变所致TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]变化，近似反映FT[XB]4[/XB]、FT[XB]3[/XB]水平。其中FT[XB]3[/XB]I对甲亢诊断符合率高，FT[XB]4[/XB]I对甲减的诊断较有价值。 [b]㈡甲状腺分泌调节功能测定及意义[/b] ⒈促甲状腺激素（TSH）检测TSH均用免疫化学法测定。早年由于试剂盒灵敏度不能达到临床要求，限制了其推广应用。90年代以来，许多第三代商品化试剂盒的“功能性灵敏度”（相当于20％批间C.V的TSH浓度）已可达0.01-0.02mU/L，足以满足临床检测要求，故血清TSH测定已成为甲状腺功能紊乱的常规临床生化手段。其正常值参考范围为：脐血3-12mU/L，儿童0.9-8.1mU/L，60岁以下成人2-10mU/L，60岁以上者男女性分别为2-7.3mU/L和2-16.8mU/L。TSH水平不受TBG浓度影响，亦较少受影响TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]的多种非甲状腺疾病的干扰。单独或配合甲状腺激素测定及动态功能试验，对甲状腺功能紊乱及病变部位诊断上很有价值。美国临床内分泌学会及许多国家学者均推荐将TSH测定作为甲状腺功能紊乱实验室检查的首选项目。 甲状腺性甲减者，TSH水平升高，但甲状腺激素水平低于同龄正常值下限；甲状腺激素受体缺陷及存在T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]自身抗体时，TSH和甲状腺激素均升高；而TSH及甲状腺激素均低下者，多为下丘脑性TRH分泌不足或压迫TSH分泌细胞的垂体催乳素瘤等所致的继发性甲减。甲状腺性甲亢者，甲状腺激素升高而TSH低下；若二者水平均高，提示为垂体TSH分泌细胞腺瘤或异源性TSH分泌综合征所致甲亢。但TSH分泌存在昼夜节律，血液峰值出现在夜间10-11点，谷值见于上午10点左右，二者差别可达2-3倍。因此在决定取样时间及结果解释时，必须考虑这点。此外下列非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌：乙胺碘呋酮、大剂量无机碘等含I[SB]-[/SB]药剂及锂盐的长期应用、缺碘地区居住、阿狄森病等，可致TSH分泌增多；而活动性甲状腺炎、急性创伤、皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、全身性危重疾病、慢性抑郁症等精神失常，可使TSH水平降低。 ⒉甲状腺功能动态试验 ⑴放射性碘摄取试验：利用甲状腺的聚碘功能，给受试者一定剂量[SB]131[/SB]I后，测定甲状腺区的放射性强度变化，以甲状腺摄取碘的速度和量（摄取率）间接反映甲状腺合成分泌T[XB]4[/XB]、T[XB]3[/XB]能力。甲亢者将出现对[SB]131[/SB]I摄取速度加快（峰前移）及量增多（摄取率提高），甲减者则峰平坦且摄取率下降。但本法易受富碘食物、含碘药物、缺碘、单纯性甲状腺肿等影响并且较粗糙，现已少用。但若同时扫描发现边缘模糊的“冷结节”可有助甲状腺癌的诊断。 ⑵甲状腺激素抑制试验：正常者，甲状腺激素对下丘脑-垂体-甲状腺轴有敏感的负反馈调节作用，甲亢者因长期处于高甲状腺激素水平作用下，对外源性甲状腺激素的反应弱。在连续给予T[XB]4[/XB]或T[XB]3[/XB]一周前后，分别测定[SB]131[/SB]I摄取率。正常人和伴[SB]131[/SB]I摄取率高的缺碘者和单纯性甲状腺肿者，甲状腺[SB]131[/SB]I摄取率将抑制达50％以上，甲亢者则变化不大，抑制率＜50％。 ⑶TRH兴奋试验：TRH可迅速刺激腺垂体释放贮存的TSH，因此分别测定静脉注射200-500μg TRH前及注射后0.5h血清TSH，可反映垂体TSH贮存能力。正常人基础值参考范围见前，注射TRH后，儿童TSH可升至11-35mU/L，男性成人达15-30mU/L，女性成人达20-40mU/L；或正常男性可较基础值升高约8mU/L，女性升高约12mU/L。甲状腺性甲亢病人不但TSH基础值低，并且垂体TSH贮存少，注射TRH后血清TSH无明显升高（＜2mU/L）；异源性TSH分泌综合征性甲亢，TSH基础值高，并且因其呈自主性分泌，所以对TRH无反应；垂体腺瘤性甲亢虽然TSH基础值高，TRH兴奋试验可呈阳性，但藉临床表现及TT[XB]4[/XB]、TT[XB]3[/XB]测定等，不难与甲减鉴别。甲状腺性甲减时，TSH基础值升高，TRH兴奋后升高幅度多比正常人大；下丘脑性及垂体性甲减者，虽然二者TSH基础值均低，但后者对TRH兴奋试验几无反应，而前者可有延迟性反应，即若注射TRH后除0.5h外，还分别在1及1.5h取血测定TSH，其峰值约在1或1.5h时出现。TRH兴奋试验较其他动态功能试验省时、安全、影响因素少，又可同时完成TSH基础水平测定，在病变部位的诊断上有较大意义。现认为是甲状腺功能紊乱的临床生化检测项目中最有价值和可靠的。 [b]㈢其他方法[/b] ⒈基础代谢率（basicmetabolic rate，BMR）测定BMR早年曾广泛用于甲状腺激素功能紊乱的诊断，但影响因素众多，不可靠，现已少用。 ⒉自身抗体检测现已肯定某些甲状腺功能紊乱与自身免疫反应有关。多数弥漫性甲状腺肿伴甲亢病人血清中存在多种抗甲状腺细胞成分的自身抗体，包括长效甲状腺刺激物（long-acting thyroid stimulator，LATS）、甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulin，TSI）等。其中TSI除可保护LATS免受血清中相应抗体中和外，本身亦可和TSH竞争与胞膜上受体结合，产生持久TSH样作用，约在95％的Graves病人中可检出。检测TSI可用于其他方法无法确诊的Graves病的辅助诊断，也用作评估疗效和预后的指标。 ⒊血清rT[XB]3[/XB]测定前面甲状腺激素代谢中已介绍，rT[XB]3[/XB]为T[XB]4[/XB]在外周组织脱碘的产物，虽然生物活性很低，但其代谢慢，血清浓度男女间无差异，有人主张检测血清rT[XB]3[/XB]用于甲状腺功能紊乱的诊断及疗效评估。正常人血清rT[XB]3[/XB]浓度参考范围为0.6-0.77nmol/L（40-50ng/dl）。甲亢者rT[XB]3[/XB]明显升高，平均可达103ng/dl；甲减者大多伴有rT[XB]3[/XB]下降，特别是胎儿及新生儿，T[XB]4[/XB]主要代谢为rT[XB]3[/XB]，下降更明显。但影响rT[XB]3[/XB]水平的因素较多，很多非甲状腺功能紊乱疾病、酸碱失调、多种药物均可改变血清rT[XB]3[/XB]水平。因此其诊断价值尚有待进一步证实。 表12-2小结了常见甲状腺功能紊乱时，主要临床生化检测的改变，供参考。 表12-2　常见甲状腺功能紊乱主要临床生化检测所见
项目甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症
Graves病甲状腺腺样瘤垂体腺瘤异源性甲状腺性垂体性下丘脑性
血清甲状腺激素升高升高升高升高降低降低降低
血清TSH降低降低升高升高升高降低降低
TRH兴奋试验[SB]*[/SB]阴性阴性阳性阴性强阳性阴性延迟反应
*　以TSH为观察指标