㈠肾小球滤过功能检查

肾“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。以公式表示如下：

C=UV/P

C－清除率（ml/min）

V－每分钟尿量（ml/min）

U－尿中测定物质的浓度（mmol/L）

P－血中测定物质的浓度（mmol/L）

由于此公式计算得到的清除值是被测者个体的结果，但个体大小、高矮、胖瘦、年龄等差异很大，必须标准化，以标准的体表面积1.78m2校正。A代表个体的体表面积。

校正后的清除值　C=UV/P×1.73／A

体表面积的计算：

logA(m2)＝0.425log[体重kg]＋0.725log[身高cm]－2.144

利用清除率分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各物质的重吸收和分泌作用（表11-1）。

血浆中所含某一物质小部分经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，而且血中剩余部分又可全部由肾小管分泌，使这一物质通过肾后几乎全部排出，那么它的清除率既代表肾血浆流量（RPF），又可反映肾小管的分泌功能，如对氨基马尿酸、碘锐特、酚红和青霉素等。

若另一物质能全部经肾小球滤过，肾小管对其不吸收、不排泄，则其清除率可反映肾小球的滤过率（glomerular filtration rate，GFR），如菊粉、肌酐等。

某物质经肾小球滤过后，完全被肾小管重吸收，其清除值等于0，例如葡萄糖。在血浆浓度接近肾糖阈时，利用清除值公式，可计算出滤液中被重吸收的葡萄糖量即肾小管葡萄糖最大重吸收量（TMG），用以反映近端肾小管的重吸收功能。

表11-1　肾清除试验及其临床意义

⒈肾小球滤过率

⑴菊粉清除率测定：菊粉（inulin）是一种植物多糖，相对分子量为5200左右，完全由肾小球滤过，不被肾小管重吸收或分泌，是理想的测定GFR的物质，其清除率（125ml/min）可准确反映肾小球滤过率。其它类似的物质有肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和51Cr-EDTA等，在这些物质中菊粉最为适合，但菊粉是外源性物质，测定方法麻烦。临床上多测定内生肌酐清除率，它具有测定方法简单的优点。

⑵内生肌酐清除率（Ccr）：人体肌肉以每分钟1mg速度将肌酐排入血中，血浆肌酐浓度比较稳定，受外界因素如蛋白质的摄入等影响较小。从肾小球滤过后，不被肾小管重吸收和分泌，只要同时测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出内生肌酐清除率。

每分钟肌酐清除率：

图11-2　肾小球滤过率与血肌酐、尿素浓度的关系

从图11-2可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达618.8-707.2μmol/L时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的10％。说明测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。

⒉血肌酐和尿素浓度测定　血肌酐（serumcreatinine，Scr）和血尿素（bloodureanitrogen，BUN）的浓度取决于机体氮的分解代谢与肾脏的排泄能力。在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此，Scr和BUN浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。

⑴尿素的测定方法可分为两大类：一类直接法，尿素直接和某试剂作用，测定其产物，最常见的为二乙酰一肟法；另一类是尿素酶法，用尿素酶将尿素变成氨，然后用不同的方法测定氨。

1)尿素酶法（直接法）：尿素酶法利用尿素酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐可用纳氏试剂直接显色、酚-次氯酸盐显色或酶偶联反应显色。

尿素测定目前多采用尿素酶偶联法：用尿素酶分解尿素产生氨，氨在谷氨酸脱氢酶的作用下使NADH氧化为NAD+时，通过340nm吸光度的降低值可计算出尿素含量。

对-醌氯亚胺同另一分子的酚作用，形成吲哚酚，它在碱性溶液中产生蓝色的解离型吲哚酚：

试剂中加入Fe3+或Cd2+及硫氨脲，可提高灵敏度，增加显色稳定性，其中Fe3+和Cd2+有氧化作用，还能消除羟胺的干扰作用。提高酸的浓度可增加灵敏度。二乙酰一肟与尿素的反应不是专一的，与瓜氨酸也有显色。本法灵敏、简单，产生的颜色稳定，缺点是加热时有异味释放，一般临床已很少使用此方法。

尿素测定用血清或血浆，体液中尿素的浓度常用尿素中含有的氮来表示，称为尿素氮。如欲换算成尿素，可根据60g 尿素含有28g氮计算，即1g尿素相当于0.467g尿素氮，或是1g尿素氮相当于2.14g尿素。

正常参考值：血清尿素氮为2.8-7.1mmol/L，相当于尿素1.8-6.8mmol/L。

⑶肌酐与碱性苦味酸试剂反应产生红色（Jaffe反应），仍是目前常用的测定方法。为提高其准确性现已改为动力学测定法。

1)Jaffe反应法：测定肌酐最常用的方法是尿、血清中的肌酐与苦味酸盐作用，生成黄红色的苦味酸肌酐复合物。此法的缺点是特异性不高，维生素C、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基马尿酸、蛋白质、胍基醋酸酰胺及许多化合物也能与碱性苦味酸盐生成红色。这些不是肌酐而能起反应的物质称为假肌酐，相当数量的假肌酐存在于红细胞中，故在测定血液肌酐时用血清和血浆较好。

为去除假肌酐的影响，现在常用速率法来测定血肌酐。速率法亦称动力学方法，它是根据肌酐与碱性苦味酸形成复合物的速度与假肌酐不同，且肌酐的反应速度与浓度成正比的原理。如乙酰乙酸在20s内已与碱性苦味酸反应完成，其他多数干扰物则在80s后才与苦味酸有较快的反应，而20-80s之间主要是肌酐的反应。因此，血清与苦味酸混合后，分别读取510nm在20s及80s时的吸光度Ao和At，At-Ao除以间隔时间的值与肌酐浓度成正比，借标准液与样品同样测定即可求取样品中的肌酐量。现在速率法逐渐成为常规分析法，因为它不需去蛋白，方法简单、快速，可自动扣除血清及试剂空白吸光度。

2）酶联法：肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，测量在340nm处吸光度的降低，其降低程度与肌酐含量呈正比例，反应式如下：

反应生成的红色醌亚类化合物，在500nm处有最大吸光度，吸光度的增加与样品中酸含量呈正比，可进行比色测定。此法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生的颜色强度大4倍，可用血清直接测定。

3)酶联-紫外分光法：尿酸酶将尿酸氧化时生成的H₂O₂的存在下同乙醇作用生成乙醛，后者被偶联的醛脱氢酶（ALDH）进一步氧化生成乙酸，伴随着NAD+变成NADH，在340nm测定由NAD+还原产生的光吸收增加与样品中尿酸含量成正比。反应式如下：

尿钠和血钠的单位为mmol/L，尿肌酐和血肌酐单位为μmol/L

尿标本、血标本应为同一时间采集的。在急性肾衰时，FeNa＞1（主要是根据急性肾衰时，尿钠浓度增高和尿肌酐/血肌酐比值下降的原理）。肾前性氮质血症FeNa＜1。