二、取样时间

TDM工作中取样时间对其测定结果的临床价值有较大影响，是开展TDM工作必须考虑的基本问题。应根据TDM的目的及病人具体情况，应用本章第二节中介绍的有关药动学理论，按以下原则确定取样时间。 （一）供计算个体药动学模型及参考 由于两点只能确定一条唯一的直线，此时血药浓度测定中的任何误差，取样时间是否得当，都将对药动学参数产生明显的影响。而血管外用药及多室模型残数法求药动学参数时，消除相方程的计算，都是假设时间t足够大，可不考虑吸收相和（或）分布相的影响而进行的。因此，取样时间的选定应遵循以下两个原则：①在有关血药浓度随时间变化的指数方程中，每一指数项取样不得少于3点，即每一相直线方程的确定至少得有3个或更多的点，此外，在药-时曲线中有关相转折点附近至少有两个点，以便较准确地判明转折点；②消除相取样时间尽量长，时间跨度至少超过两个半寿期。 实际工作中，可根据上述原则，参考有关药物的群体药动学模型及参数资料，具体确定取样时间。理想的是能在一次用药后即连续完成全部取样。若条件不许可，可考虑多剂给药后分次取样累积法，即在多剂用药时，参照群体资料，估计达稳态后，再分别在每剂用药后不同时间取样。假设在取样期间内各药动学参数不发生变化，将每次给药前血药浓度即（C[XB]ss[/XB]）[XB]min[/XB]视做零，则可将这些点累积起来，视做一次用药间隔时间内的不同时点处理。此时每次取样时间的选定仍按上述原则进行。但本法较不可靠，特别是消除半寿期接近甚至大于给药间隔者，误差更大。 （二）监测、调整用药方案 应在达稳态浓度后再取样。恒速静脉滴注时，稳态血药浓缩维持在一几乎恒定的水平，因此，只要达稳态后，任何时间取样测定均可。而多剂间隔用药时，稳态血药浓度将波动在一定范围，测定峰值浓度还是谷浓度，应根据临床需要决定。 ⒈了解是否达有效血药浓度水平用于控制症状发作、巩固疗效的长期用药，如苯妥英钠控制癫痫大发作等，不能在短时期内靠临床表现作出判断，需依靠TDM回答。这种情况下，若已知病人个体药动学参数，则可在一个给药间隔内的达峰时间（t[XB]p[/XB]）及下次用药前，分别取血测定（C[XB]ss[/XB]）[XB]max[/XB]和（C[XB]ss[/XB]）[XB]min[/XB]，观察二者是否均在有效血药浓度范围内。二室模型药物（C[XB]ss[/XB]）[XB]max[/XB]应为消除相起始段。如果病人个体药动学参数未知，仅参考群体资料制定的用药方案，则群众资料的平均达峰时间t[XB]p[/XB]不一定代表具体病人的t[XB]p[/XB]。但无论如何，任何药物、任一个体每次用药前总是（C[XB]ss[/XB]）[XB]min[/XB]，所以，此时最好仅在给药前取样测定（C[XB]ss[/XB]）[XB]min[/XB]，根据（C[XB]ss[/XB]）[XB]min[/XB]与有效血药浓度范围，特别是下限的关系，调整剂量。 ⒉确定是否会致慢性中毒对已达疗效但需了解是否可能产生潜在的慢性毒性作用时，应在t[XB]p[/XB]取样。若不知个体的t[XB]p[/XB]，可在群体t[XB]p[/XB]均值及相邻前后时间分别取样测定，以较可靠地了解血药浓度是否接近或超过最小中毒浓度。 （三）急性药物中毒的诊断及处理 对于前后应立即取样测定，后者则可根据临床需要，在必要时取样，以监测抢救效果。