第一节　维生素A缺乏病（蟾皮病）VitaminA Deficiency (Phrynoderma)

维生素A是脂溶性长键醇，有许多异构体。活性最高的并在哺乳动物组织中最常见的异构体是全反维生素A,，其结构式如下： [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/pifuxingbingxue/pifuxingbingxue003.jpg[alt]视黄醇(Retinol)[/alt][/img] 图17-1 视黄醇(Retinol) 维生素A为板条状黄色结晶，溶于脂肪和脂肪溶剂，不溶于水。天然维生素A只存在动物体中。植物界的维生素A原，它往往以脂化形式存在，维生素a 原的醋酸酯和软脂酸酯常应用于医学和营养学。维生素A，特别是它的游离醇，对氧、酸和紫外线很敏感。维生素A[XB]2[/XB]和维生素A＋分相近，但在β－藏香酮环上有另一个双键。维生素A[XB]2[/XB]与维生素A同时存在于鱼肝油中。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/pifuxingbingxue/pifuxingbingxue004.jpg[alt]维生素A的吸收、贮存和转运[/alt][/img] 图17-2 维生素A的吸收、贮存和转运 维生素A 的吸收，贮存和运输见上图。食物中的胡罗卜素在肠壁内能转变为维生素A。在这些类胡罗卜素中，β－胡罗卜素分子能在中间的双链处断裂，就能生时两分子的维生素A。事实上最大的转变率为50％左右，转变机制可能是末端氧化。 酯以断裂方式形成的维生素A能被主动吸收。吸收时可能与低密底脂蛋白（β－脂蛋白）相结合。乳化因子，如胆汁可促进其吸收。维生素A的吸收速度，已用来衡量脂肪的吸收速度。维生素A贮存于肝脏的枯否氏细胞（Kupffer`s cell即星形细胞），贮存的形式是长链脂肪酸酯，主要是软脂酸视黄醛脂，并以前清蛋白－视黄醇复合物的形式在血液中运输。最近的研究工作表明，营养不良时，维生素A缺乏的部分原因可能是前清蛋白－视黄醇结合蛋白运输复合物水平降低。 【病因及发病机理】 1931年胡传揆及Frayier首先指出蟾皮病与维生素A的关系。成人每日维生素A正常需要量是4000－6000国际单位，婴儿及儿童为1500－5000国际单位，妊娠及哺乳期妇女需要量较一般成人增加50％左右。低维生素A发生的主要机制见下图。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/pifuxingbingxue/pifuxingbingxue005.jpg[alt]低维生素A的主要机制[/alt][/img] 图17-3 低维生素A的主要机制 实际上维生素A缺乏与一般低营养往往同时发生。有一部分维生素A缺乏可能由于运输障碍或缺少载体蛋白。 维生素A是维持一切上皮组织健全所必须的物质，其中以眼、呼吸道、消化组，尿道及生殖系统等上皮影响最显著。维生素A缺乏时，上皮干燥，增生及解化。维生素A促进生长发育，当它缺乏时生殖功能衰退，骨骼生长不良，生长发育受阻。到目前为止，维生素A与上皮解化及生长发育的关系尚不清楚。此外，维生素A了是构成视觉细胞内感光物质的成份，维生素A缺乏时，对弱光敏感度降低，暗适应障碍，重症者产生夜盲。 【临床表现】 本病以儿童及青年较多，男性多于女性，皮肤变化初起时仅较正常干燥，以后由于毛囊上皮角化，发生角化过度的毛囊性丘疹，主要分布在大腿前外侧，上臂后侧，后逐渐扩展到上下脚伸侧，肩和下腹部，很少累及胸，背和臀。丘疹坚实而干燥，色暗棕，多为毛囊性，针头大至米粒大，园锥形。丘疹的中央有棘刺状角质栓，触之坚硬，去除后留下坑状凹陷，无炎症，无主观症状，丘疹密集犹似蟾蜍皮，称蟾蜍皮病（Phrynoderma）皮疹发生在面部，可有许多黑头，患者毛发干燥，缺少光泽，易脱落，呈弥漫稀疏，指甲变脆，表面有纵横沟纹或点状凹陷。 虽然过去一般将皮肤角化（蟾蜍样皮肤）归因于缺乏维生素A，但现在看来，这种病究竟是否与维生素A有关也值得考虑。更大的可能性是缺乏一种必需脂肪酸。 因视网膜杆细胞功能减退致暗适应功能减退，可发生夜盲症。泪腺上皮受累，分泌停止，脱落上皮细胞阻塞泪腺排泄管，而产生干眼病，尤其角膜外侧的结合膜干燥，形成境界明显的腊状白斑（Bitot斑），呈圆或卵圆形，或呈尖端向眼角的三角形，表现特殊。结膜和角膜干燥，严重者产生角膜软化，甚至穿孔。 在婴儿除有眼和皮肤病变外，可出现反复感染，精神障碍，生长滞缓及脑积水等。 本病病程较长，预后大多良好，如治疗不及时，可造成角膜穿孔。 【实验室检查】 患者有暗适应障碍，血浆维生素A和胡罗卜素含量不足（正常人血浆维生素A含量40国际单位％，胡罗卜素含量85－266微克％）。 【病理变化】 表皮中等角化过度，毛囊上部有大的角质栓。毛乳头、皮脂腺和汗腺萎缩，间有少量淋巴细胞浸润。 【诊断与鉴别诊断】 诊断依据患者有营养不良，四肢伸侧有毛囊性角化丘疹，同时合并暗适应障碍或夜盲，结膜干燥，角膜软化，结合暗适应检查与血浆维生素A水平测定而确诊。本症应与毛发苔藓及毛囊角化病鉴别，毛发苔藓多见于身体健康的青年女性，慢性经过，30岁后可慢慢消失，毛囊性丘疹中可见毳毛卷于其中，毛囊角化病有家族史，组织病理中有角化不良细胞。 【预防与治疗】 轻度维生素A缺乏可因吸收不良（如肠疾病、胃切除），代谢异常（发烧）或过份丢失（肾炎）而发生，去除有关发病因素，给予富有维生素A的食物，如猪肝、鸡肝、羊肝、牛奶、蛋黄、胡罗卜、菠菜、韭菜、荠菜、莴苣叶、金针菜或果类杏干等。给予大剂量维生素A，每日口服20－30万国际单位，若口服吸收不良，可改肌肉注射，一般一个月左右好转，3－4个月后痊愈，使用时应注意长期大量应用维生素A可产生维生素A过多症。如有合并其他维生素缺乏，作相应补充。 近来研究表明，在维生素A缺乏症地区，每年或半年一次口服30万单位视黄醇油滴，可以起到预防的作用。 维生素A过多的病例，常见于长期大量使用维生素A的儿童中，这种病的症状是皮肤改变（干燥而粗糙的皮肤），肝肿大和关节胀痛等。只要停止给予维生素A，症状就会消失。