第四章　皮肤病的症状及诊断

[b]一、症状[/b] （一）自觉症状：是多种多样的，与皮肤病性质、疾病的严重程度及患者个体持异性有关。主要有痒、痛、烧灼、麻木等感觉。其它还有刺痛，异物感，对温度及接触异物的易感性增加或降低等。 （二）他觉症状：即皮肤损害，是指可以被他人用视觉或触觉检查出来的皮肤粘膜上所呈现的病变，亦称皮疹。皮疹可以分为原发疹及继发疹两种。 1. 原发疹 ① 红斑： 皮肤的细小血管炎症性充血所致，境界清楚，压之褪色，如果发生渗出或细胞浸润时可稍高出皮面，称为渗出性红斑。边缘高起并有浸润者称为环形红斑。 ②血管扩张 真皮上层毛细血管发生持久性扩张延长并呈现蛇行状态，临床所见为斑状，树枝状或呈丘疹状。 ③ 紫斑 真皮或皮下脂肪组织内的出血称紫斑，指压时不腿色，分点状出血和斑状出血两种：紫斑的颜色开始为鲜红色或紫红色，逐渐变成暗红、褐色、黄色而消退，发生紫斑的原因为血小板异常，血管壁炎症，血管周围支持组织的脆弱等。 ④ 白斑（色素脱失） 由于黑色素细胞发生异常而皮肤颜色变白时称为色素脱失，局限性色素脱失称为白斑。 ⑤ 色素斑（色素沉着） 表皮色素颗粒特别是黑色素颗粒增加及真皮内色素颗粒沉着时即发生色素斑，色素斑一般不高出皮面，但由于黑色素系细胞增生时也可高出皮面（恶性黑素瘤、痣细胞痣）。色素斑主要因内分泌的影响，局部的刺激（如炎症后的色素沉着）及先天性异常所引起。 ⑥ 风团 皮肤表浅性局限性浮肿。大小、形状各有不同。 ⑦ 丘疹 由于炎症或细胞成分增加所致的皮肤局限性小的隆起小米粒大到黄豆大。1厘米以上则称结节，丘疹可分为苔藓性丘斑，浆液性丘疹和毛囊性丘疹。 ⑧ 结节、肿瘤 直径在1cm以上的皮肤局限性充实性隆起一般为豆大至胡桃大，再大者称肿瘤，有的是炎症性，有的是肿瘤。 ⑨ 水疱 有透明水溶液的豆大或更大的局限性皮肤隆起。豆大以下的水疱称小水疱，由于发生的有表皮内水疱和表皮下水疱之分。 ⑩ 脓疱 水疱内容中有多核白血球时，内容混浊即为脓疱，脓疱有三种类型：①角层下原发性地出现多核白血球（无菌脓疱，例如掌蹠脓疱病），②水疱里出现多核白血球（脓疱疹）③丘疹中央破溃而有多核白血球（血管炎）。囊肿：存在于真皮内的空洞，而表皮局限性隆起。 2. 续发疹 （1）萎缩 表皮和真皮发生退行性变而皮肤变薄的状态。 （2）糜烂 表皮局限性组织缺损，水疱、脓疱破溃后露出稍湿润的鲜红局面称糜烂，治愈后不留疤痕。表皮可以再生。 （3）溃疡 比糜烂深，达到真皮或皮下脂肪组织的组织缺损，溃疡被肉芽组织所代替，治愈后遗留疤痕，疤痕组织的纤维化。 （4）皲裂 角质增生，皮肤明显干燥或由于炎症的结果，皮肤发生线状裂缝称皲裂。 （5）鳞屑 明显角化的或者不全角化的角质层覆盖在皮肤上称鳞屑，鳞屑从皮肤上剥脱下来的现象称脱屑。 （6）结痂 渗出液、血液、脓液，坏死组织干燥时即可结痂；从结痂的色调可推测出分泌物的性状。血清形成的血痂一般为透明黄白色，血液形成的结痂为褐色（血痂），脓液形成的结痂为黄褐色，坏死物形成的结痂呈灰黑色。 （7）苔藓化 为角朊细胞及角质层增殖和真皮炎症细胞浸润而形成的斑块状结构、表现为皮肤浸润肥厚，纹理增深，如皮革状。多系反复搔抓摩擦所致。 [b]二、诊断[/b] 诊断皮肤病最重要的是正确掌握皮疹的性状，因此，视诊是很重要的再加上触诊、嗅诊（有时要用），同时问清既往史，自觉症状，病程及家族史，再加上各种辅助诊断最后才能下出正确的诊断。 1. 视诊、触诊 在自然光下进行诊察，不仅观察患者主诉的部位，尽可能观察全身皮肤和可视粘膜（结膜，口 腔粘膜等）部分；有的患者来看病时，赖以诊断的原发疹已经发生变化（搔抓或皮疹互相融合），每个原发疹的特点已经看不清楚，在这种情况下一定要努力寻找原发疹才能下出诊断。 诊察皮肤病时一定注意观察下列情况。 （1）发疹的形态及大小 （2）数目及皮疹排列状态（单发、多发、播散状、线状排列或不规则排列） （3）皮疹的颜色 （4）皮疹的硬度 （5）表面的性状，与周围组织的关系：平滑、粗糙、凹陷、隆起、境界清楚与否等。 （6）部位：某些皮肤病有一定的多发（好发）部位，这对确诊一种病有一定帮助，此外要观察是对称性还是偏侧性，是四肢伸侧还是屈侧，是泛发还是局限性。 （7）皮疹的种类：斑疹、丘疹、水疱、脓疱、鳞屑、结痂、糜烂、溃疡等。 （8）病程：急性还是慢性，有无复发。 （9）自觉症状：痒、痛、知觉异常等。 （10）全身症状：皮肤病中不少合并全身症状，发热、全身困倦、关节痛、头痛、肌肉痛失眠等。 2. 辅助诊断 （1）玻片压迫法： 鉴别红斑和紫斑时，用一载物玻片轻轻压一下病灶，如为红斑即退色，如为紫斑则不退色，玻片法也用于观察狼疮结节。 （2）皮肤绘纹（皮肤描记）法 荨麻疹患者的皮肤上如给以机械性刺激（例如用一钝的玻棒在皮肤上划一下），很快就会发红和浮肿，称为皮肤绘纹症阳性。异位性皮炎，红皮病的皮肤给以机械刺激时出现贫血性反应—皮肤苍白。 （3）知觉试验 用装有热水或冰块的试管接触患者，测试其温度觉是否异常。或用大头针轻轻刺患部，观察其痛觉是否正常。 （4）变态反应检查法 皮肤病中有不少由变态反应所引起的，为了检测抗原，有以下方法 ① 斑贴试验 用于检查接触性皮炎的抗原（过敏原），将被检材料混于基剂（凡士林、酒精、水）中涂在小片（1cm2）纱布上（3-4层），然后贴敷在背部或前臂屈侧皮肤上，24-48小时后观察结果。如果发生潮红，小水疱时为阳性反应：有的物质应要作系列性稀释，若与浓度无关，所有的浓度都呈阳性反应时，可定为属于变态反应性，假如在一定浓度以下呈阴性反应时，可考虑属于刺激性原因。 ② 皮内试验 用于检查即刻型变态反应，将被检液注射于皮内，15-20分钟以后发生荨麻或发生伪足时为阳性反应。对过敏性较强的患者用此法有一定的危险性，就可以将被检液一滴滴在皮肤表面上然后轻轻划破表皮，15-20分钟后观察结果。例如结核菌素试验，麻风菌素试验，癣菌素试验，Kveim试验等。 （5）光过敏反应 患光线过敏性皮肤病时为了证实有无光感物质存在应作光线斑贴试验。特别对外因性光敏物质有用；方法和一般的斑贴试验一样，首先将被检物贴敷在患者背部或前臂屈侧，同时照射UVB（280-320nm）和（320-400nm），测定其最小红斑量（MED）。24-48小时后以3/4MED的光线照射贴敷物的一半，再过48小时观察结果，如果仅在贴敷物+照射部位发红，浮肿或发生小丘疹（有时发生小水疱）时为阳性反应，被检物质即是光感物质。 （6）霉菌检查法（直接镜检） 取浅在性霉菌病的头发，鳞屑，小水疱疱膜，指（趾）甲细片放在载物玻片上，滴一滴20%KOH液，盖上盖玻片，加温，待角质溶解后镜检。观察疥虫、虱子等操作如上，但滴上酒精4，甘油6的混合液而不是20%KOH。 （7）吴氏灯（Vood′s灯）检查法 一种常氧化镍滤片的紫外线灯，透过滤片出来的紫外线波长为365nm，用来照射头癣及其它疾病（花斑癣，卟啉症等）可发出不同颜色的萤光。