第十章　产褥感染

产褥感染系指产时及产褥期细菌侵袭生殖道而引起的炎症，亦称产褥热。在此期间（多指分娩后24小时到产后10天内）可因其它原因致体温超过38℃者，应仔细寻找原因，不能一概认为是产褥感染。 [b]一、病因[/b] （一）产后机体抵抗力减弱，特别是产时过于疲劳、滞产、手术产、胎膜早破、胎盘或胎膜残留、产道损伤、侵略及营养不良等，为细菌感染创造了有利条件。 （二）由于消毒隔离制度不严或接产时无菌操作注意不够，或有过多的阴道操作等，致病菌可通过器械、敷料、手套等侵入产道。最常见的致病菌为大肠杆菌、厌氧性链球菌及肠链球菌。溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌亦较常见。 [b]二、临床表现[/b] （一）外阴感染　分娩时外阴裂伤或会阴切开后感染，表现为局部红肿、疼痛，可见缝线孔流出脓液，有时自行裂开，引流通畅者，体温一般不超过38℃。 （二）阴道感染　滞产多次于阴道检查及手术创伤等，给正常存在于阴道内的细菌造成致病环境和条件。接产时不慎将纱布留阴道内，亦为感染源之一，症状多较外阴炎严重，阴道穹窿撕裂感染后，炎症可向周围扩散，引起创办腔蜂窝组织炎。 （三）子宫内膜炎、肌炎　由于细菌侵入胎盘剥离面，引起炎症，进而扩散至全部子宫内膜及肌层。一般在产后3-5天发病，表现为下腹疼痛，子复旧缓慢，有压痛，恶露增多，可有臭味或呈脓性，体温>38℃,严重者可达40℃,并伴有寒战等全身症状。 （四）盆腔蜂窝组织炎　多自子宫内膜炎扩散而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织，少数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤，多在产后3-5天发病，先有内膜炎症状及体征，然后出现寒战、高热、脉数及下腹剧痛，子宫复旧不佳，子宫及两侧面有压痛，附件组织增厚或形成肿块，治疗后大都能吸收好转，治疗不彻底者将转成慢性盆腔炎。如治疗不及时，炎症可进一步发展，形成盆腔脓肿，发热呈弛张型，肿块出现波动，可向下突入阴道穹窿或向上出现于腹股沟上方，需切开引流。有时脓肿自行破溃，脓液经直肠膀胱排出，症状很快减轻，但如破入腹腔则腹痛加重，伴休克，并渐渐出现弥漫性腹膜炎症状与体征，抢救不及时者，后果严重。 （五）腹膜炎　由以上炎症扩散而来，首先累及盆腔腹膜，充血肿胀，有渗出物，大网膜肠管与盆腔器官之间发生粘连，可形成局限性肿块，渗出物可积聚于子宫直肠陷窝，形成脓肿。症状多较重，除寒战，高热外，尚有腹胀、下腹剧痛，触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹膜刺激症状，炎症可扩散成弥漫性腹膜炎。 （六）血栓性静脉炎　多为厌氧菌感染所致，多见于子宫殿内膜炎之后，由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎。它常累及子宫、卵巢及腹下静脉丛，引起寒战、高热、心率加快、呼吸急促及下腹剧痛。盆腔检查可无异常，有时可扪及有触痛的及有血栓形时的静脉丛。须与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿相鉴别。有的患者可能体征不明显，仅持续发热，虽用大量抗菌素亦不见下降，有时用抗凝药如肝素等，体温可于48-72小时内下降，但宜慎用。 如栓子脱落可引起肺梗塞、肺脓肿、肺炎或胸膜炎，栓子亦可进入全身循环，引起脓毒败血症及多发性脓肿。 下肢血栓性静脉炎累及股静脉、腘窝静脉及隐静脉，可导致下肢血液回流受阻，出现患者下肢肿胀、发白，伴有疼痛，俗称“股白肿”。 （七）败血症　炎症进一步扩散，细菌或毒素可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重，出现高热、恶寒、体温达40℃以上，并可有神志不清，谵语及昏迷等，严重的革兰氏阴性杆菌（主要为大肠杆菌）感染常并发中毒性休克，抢救不及时，将危及生命。 [b]三、诊断与鉴别诊断[/b] 根据病史、体征及血常规检查，一般不难诊断，必要时作宫颈分泌物培养致病菌并作药敏试验，疑有败血症时须作血培养，注意排除上呼吸道感染、肾盂肾炎、乳腺炎及粟粒性肺结核等，盛夏时应除外产后中暑。 [b]四、预防[/b] （一）妊娠期　加强孕期保健，做好产前检查，纠正贫血，治疗感染病灶，预防传染病。 （二）分娩期　工作人员必须加强责任心，严格遵守无菌操作规程，避免不必要的阴道检查及手术操作，减少产时失血及防止产道损伤，有损伤时须认真修复。 （三）产褥期　注意产褥期卫生，保持外阴清洁，防止会阴伤口感染。有难产、胎膜早破及产后出血等情况时，应用抗生素预防感染。 [b]五、处理[/b] （一）一般治疗　取半卧位，以利恶露排出并使炎症局限于盆腔部分，注意营养、休息。必要时输液或少量多次输血，纠正水电解质平衡紊乱。 （二）抗生素　常用青霉素、链霉素、甲硝唑，如疗效不明显，可改用庆大及卡那霉素等。病情较重者，应作宫颈或宫腔分泌物涂片，确定致病菌类型，根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验结果，选用有效的抗生素，经足量抗生素治疗体温仍持续下降者，应考虑有盆腔脓肿或有盆腔血栓性静脉炎可能，须进一步作检查。 （三）手术治疗　会阴伤口感染时可局部用湿热敷，如化脓，应提前拆除缝线并扩创引流，亦可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1-2次。盆腔脓肿突入阴道后穹窿者，可于该处先行穿刺，如抽出脓液，可切开放脓，然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窝组织炎化脓突入阴道穹窿时，亦依上法处理。盆腔脓肿出现于腹股沟韧带上方者，可于该处行腹膜外切开引流。附件脓肿须剖腹检查，切除脓肿。 （四）盆腔血栓性静脉炎的治疗　在应用抗生素的同时加用肝素抗凝药物。有如高热，剧痛或栓塞继续发展，应考虑结扎卵巢静脉，术后仍用抗生素，酌情使用肝素。 （五）中毒性休克的治疗　应大力抢救。除大量应用抗生素外，须补充血容量，纠正代谢性酸中毒，应用血管舒张药及肾上腺皮质激素等。注意水电解质平衡以及肾脏与心脏功能。发生弥漫性血管内凝血时应及早用肝素及其它有关治疗。 （六）中药　治则为清热解毒，凉血化瘀，可用五味消毒饮和失笑散，加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。