六、第三产程的临床经过及处理

[b]（一）临床表现[/b] 胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出（图80）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/fuchankexue/fuchankexue036.jpg[alt]胎盘娩出过程[/alt][/img] 图80 胎盘娩出过程 [b]（二）胎盘剥离征象[/b] 1．子宫收缩、变硬、宫体变窄变长，因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升； 2．少量血液从阴道内流出。 3． 4．按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。 [b]（三）处理[/b] 1．协助娩出胎盘　正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。 当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出（图81～82）。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/fuchankexue/fuchankexue037.jpg[alt]一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘[/alt][/img] 图81 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/fuchankexue/fuchankexue038.jpg[alt]向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩[/alt][/img] 图82 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩 2．检查胎盘胎膜　将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内（图83）。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/fuchankexue/fuchankexue039.jpg[alt]胎盘及副胎盘[/alt][/img] 图83 胎盘及副胎盘 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/fuchankexue/fuchankexue040.jpg[alt]Ⅲ度会阴撕裂[/alt][/img] 图84 Ⅲ度会阴撕裂 3．会阴裂伤的处理　会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度： Ⅰ度　粘膜及皮肤裂伤 Ⅱ度　肌肉层裂伤 Ⅲ度　肛门括约肌断裂，甚至涉及直肠前壁（图84）。 Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。 Ⅲ度会阴裂伤的处理： 先用00号铬制肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，用1号肠线间断缝合2～3针，或作“8”字缝合，继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后用丝线缝皮（图84）。术后服新 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/fuchankexue/fuchankexue041.jpg[alt]Ⅲ度会阴撕裂修复[/alt][/img] 图85 Ⅲ度会阴撕裂修复 霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3～4日，鸦片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，连服4～5日，第四天起，每晚服液体石腊10～15ml，以润滑肠道，使排软便。一周内欲大便者，应先从肛门注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮肤缝线。 4．产后观察　产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。