四、冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病。本病在西方国家相当多见。我国发病率虽然较低，但近年来有明显增高趋势。 病理：冠心病的病变在动脉内膜，初起内膜有脂质沉着并逐渐增多、继而形成粥样斑块。使冠状动脉管腔变窄，甚至阻塞。心肌供血减少可产生心绞痛等症状。但临床症状与冠状动脉病变往往不一致，而与侧支循环的发展程度有关。有广泛严重的冠状动脉病变，若侧枝循环发展良好，临床上可仅有轻度症状或甚至无症状。有的病变轻但侧枝循环发育不良，临床上可产生严重症状。充分发育的侧支循环起着“自身血管桥”的作用。若粥样硬化斑块造成冠状动脉主要分支高度狭窄或粥样斑块增大，阻塞管腔可引起心肌梗死。心肌梗死后为纤维结缔组织代替，形成无收缩力的纤维疤痕区，逐渐膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室间隔的血液供应，导致室间隔穿孔造成严重的血液动力学紊乱。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳头肌血供，引起乳头肌断裂，造成急性二尖瓣关闭不全，此三者均为心肌梗死的机械性损害。应积极的手术治疗以挽救患者的生命。 临床表现：主要心绞痛，多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时突然感觉心前区疼痛。且向左肩臂部放射。发生急性心肌梗死时，心绞痛程度激烈，持续时间长，伴有恶心呕吐、大汗等症状。可并发心源性休克及严重室性心律紊乱而导致死亡。 心电图：心终痛发作时可出现S-T段抬高，或S-T段压低，T波倒置。急性心肌梗死时可出现异常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改变。 外科治疗 自从1967年Favaloro采用大隐静脉行升主动脉-冠状动脉旁路移植术以来，由于疗效良好，此项手术获得迅速推广。 手术适应征： 1.药物给疗无效的心绞痛。 2.左冠状动脉主干病变，若不手术治疗患者多在3～4年内死亡。 3.3支冠状动脉均有病变。 4.急性心肌梗死并发症如室壁瘤、室间隔穿孔及二尖瓣关闭不全应先在内科治疗，病情稳定后行手术治疗。 手术方法： 术前应行冠状动脉造影，明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况。手术应在体外循环下进行，通常采用自体大隐静脉作为血管桥（图5-28）。由于大隐静脉有静脉瓣。故其近端应与冠状动脉狭窄的远端吻合。其远端与升主动脉作吻合。除应用大隐静脉作血管桥外，尚可用乳房内动脉、胃网膜动脉作为血管桥。架桥的数目应根据冠状动脉受累情况而定。目前都主张凡是有病变的主要血管远侧端通畅，均应架桥以达到完善的心肌再血管化。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/xiongwaikexue/xiongwaikexue028.jpg[alt]升主动脉-冠状动脉旁路移植术[/alt][/img] 图5-28 升主动脉-冠状动脉旁路移植术 心肌梗死并发的室壁瘤若伴有左心室排血功能障碍，室性心律紊乱或体循环栓塞者应行手术切除室壁瘤。乳头肌断裂引起的急性二尖瓣关闭不全者应行二尖瓣替换术。室间隔穿孔亦应行手术修补。 主动脉-冠状动脉旁路移植术已取得了良好的疗效。手术死亡率已降至1%左右。心绞痛缓解率已达到85～90%。术后患者长期生存率也获得改善。