三、大血管损伤

主动脉和肺动脉及其大分支以及腔静脉和无名静脉，均可因穿透性和钝性伤而损伤破裂。破裂发生在心包内者引起心包填塞，发生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，仅约2％者能够到达医院。临床上所见多为主动脉及其分支的损伤，绝大多数为交通事故引起，少数为坠落伤和挤压伤。致伤机制可能为主动脉弓部较为固定，当胸部遭受挤压、撞击和突然减速时，心脏和升主动脉可发生向前、向后的移位形成剪力、或发生旋转产生应力、或主动脉内血液产生水击应力，从而使升主动脉破裂，升主动脉的旋转和降主动脉的移位可对主动脉峡部形成剪力和弯折应力从而引起破裂（图5－14）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/xiongwaikexue/xiongwaikexue014.jpg[alt]钝性损伤中引起主动脉破裂的各种应力作用[/alt][/img] 图5－14 钝性损伤中引起主动脉破裂的各种应力作用 小部分能生存到达医院者可分为①破口较小，为纵隔血肿压迫暂时止血，②外膜尚完整，形成假性动脉瘤，③外膜完整，内膜完全断裂并向内卷曲使远端闭塞，形成急性主动脉缩窄综合征。穿透性伤引起主动脉及其分支破裂的诊断，主要依据伤道径路来判断，并因持续性大量血胸或心包填塞而行紧急开胸时得以证实。钝性伤引起者早期诊断首要在于提高警惕。凡胸部严重钝性伤伤员，上肢或下肢脉搏和血压消失、无尿、截瘫、肩胛间有杂音、胸片上纵隔增宽大于8厘米（纵隔／胸比率大于0．28）、主动脉轮廓模糊、气管和食管移位等征象，均为诊断线索。术前确诊需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能显示血管影。 到达急诊室的胸主动脉破裂病人可分为三类：①严重出血性休克已呈濒死状态，须进行紧急开胸止血和复苏。②经紧急复苏后情况仍不稳定，大量出血，须急诊开胸手术。③复苏后病情基本稳定，可进行一些必要的检查确诊后尽早安排手术。暂时的止血仍存在延迟性大血而死亡的危险。 紧急开胸经左前外第4肋间切口。已明确损伤部位者可选择合适的切口，若升主动脉、肺动脉、主动脉弓及其分支损伤则经前胸正中切口；若为降主动脉破裂则以左后外第4肋间切口为佳。破口小时，先用手指压住止血，再用无伤动脉绀作切线钳夹，部份阻断血流，用3－0无伤线缝合修补。破裂口大时，则需采用①全身体外循环，②左心转流（左心耳－股动脉间转流，需用血泵），或股一股转流（股静脉－股动脉间转流，需用血泵和人工肺），③近年来多采用从升主动脉或主动脉弓至降主动脉或股动脉间的塑料管外转流法，不用人工肺和血泵（图5－15）。④若无上述准备，紧情况下可直接钳夹主动脉破裂的上下端，用药物控 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/xiongwaikexue/xiongwaikexue015.jpg[alt]塑料管外转流法[/alt][/img] 图5－15 塑料管外转流法 A、主动脉弓－降主动脉 B、左锁骨下动脉一股动脉 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/xiongwaikexue/xiongwaikexue016.jpg[alt]内套管分流法[/alt][/img] 图5－16 内套管分流法 A、 人造血管移植； B直接缝合 制上半身血压，迅速修补。亦有采用内套管分流法者（图5－16）。尽量采用直接缝合修补，必要时才用人造血管移植。手术死亡率约15％。以上方法均难以完全避免发生截瘫，发生率约5％～7％。