一、周围神经的解剖生理与病理

[b]（一）周围神经的解剖生理学[/b] 1.大体解剖　共有31对脊神经，系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。脊神经的前、后根汇合出椎间孔后，即接受交感神经支（图3-144，145）。由神经根分出的后枝供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤。只有上3个颈神经的后枝大于前枝。颈1、2、3、4神经的前枝构成颈丛。颈5、6、7、8及胸1的前枝构成臂丛。腰1～3神经前枝及腰4神经前枝的一部分构成腰丛。腰4神经前枝的一部分，腰5及骶神经的前枝构成骶神经丛。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue146.jpg[alt]脊神经根的构成[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue147.jpg[alt]经过第4胸椎横切面，表示脊神经后支的分布[/alt][/img]
图3-144 脊神经根的构成	图3-145 经过第4胸椎横切面，表示脊神经后支的分布

2.显微结构　神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突（图3-146），细胞元结构亦相同（图3-147）。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～20μm不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成（图3-148），雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质，在有髓鞘神经，雪旺氏细胞只有一个轴突；在无髓鞘神经，一个雪旺氏细胞可包有数个轴突（图3-149）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue148.jpg[alt]不同形状的神经元[/alt][/img] 图3-146 不同形状的神经元，只有一个轴突箭头表示冲动传导方向 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue149.jpg[alt]神经元的结构[/alt][/img] 图3-147 神经元的结构 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue150.jpg[alt]神经纤维的解剖图——神经细胞与轴突[/alt][/img] 图3-148 神经纤维的解剖图——神经细胞与轴突 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue151.jpg[alt]有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图[/alt][/img] 图3-149有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图 有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称为郎飞氏结（node of Ranvier）（图3-147），此处髓鞘中断。结间的距离因轴突的大小而不同，有100μm～1mm、1～2mm、2～3mm几种，神经小枝自结处分出，结间只有一个雪旺氏细胞。 雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质（图3-148）。髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒，直径22μ的为120米/秒，直径2μ的只有0.4～2.3米/秒。 轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）（图3-150）。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue152.jpg[alt]神经干的组成[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue153.jpg[alt]轴突的退变程序示意图[/alt][/img]
图3-150 神经干的组成	图3-151 轴突的退变程序示意图（瓦氏变性）

神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。 [b]（二）周围神经损伤的变性与再生[/b] 1.神经的变性——瓦氏变性（Wallerian degeneration） 早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。 髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收（图3-151）。剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungner's band）。 1913年Caial仔细研究了轴突的退变与再生，损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止。 退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。 神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（Walleriandegenration）。这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。 2.神经的再生　一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。 神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始向远侧生长。有的作者在动物实验中发现，对端吻合术后1周，距吻合口2mm处可见轴芽。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。 损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。 轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。 雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。