距骨骨折

距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。 [b]一、骨折类型及移位机理[/b] （一）距骨颈部及体部骨折：多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多。如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位（图3-65）。距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue068.jpg[alt]距骨颈及体部骨折及移位[/alt][/img] 图3-65 距骨颈及体部骨折及移位 （二）距骨后突骨折：足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致（图3-66）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/gukexue/gukexue069.jpg[alt]距骨后突骨折[/alt][/img] 图3-66 距骨后突骨折 [b]二、临床表现与诊断[/b] 伤后踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤相鉴别。由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。但距骨后突骨折，对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别。 [b]三、治疗[/b] 距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好外，上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。 （一）无移位的骨折 应以石膏靴固定6～8周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。 （二）有移位的骨折 距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位，再固定4～6周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定10～12周。如手法复位失败，可以采用跟骨牵引3～4周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10～12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。 距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周。 （三）闭合复位失败的病例 多需手术切开整复和用螺丝钉内固定，但因手术不可避免会破坏部分距骨血循，骨折片的坏死率增高。所以粉碎度较大者，宜施行距骨摘除，并施行胫跟关节面的直接融合为好。