二、腭裂

[b]手术时机[/b] 腭裂修补手术的年龄，尚无统一意见。一般认为以2~6岁为宜，但应根据患儿的发育健康状况，手术的难易，手术方法等具体确定。过小的幼儿不易耐受手术创伤及麻醉；过晚手术不但影响颌骨发育，而且给语言训练带来很大困难。术前应注意全身情况的检查，如有贫血、上呼吸道感染、中耳炎、扁桃腺炎等应先治疗，尤其有心脏畸形时，应作专科检查和处理。 [b]手术的基本要求[/b] 腭裂修补手术的目的在于恢复患者的正常解剖与生理功能，因此，手术应达到的几个基本要求即为关闭腭部裂隙、延长软腭、缩小咽腔，修补后的软腭应能灵活运动，通过训练使语言功能明显改善乃至完全达到正常。 [b]腭裂修补的手术方法[/b] 腭裂修补的方法很多，现仅介绍腭裂根治手术。其方法和步骤如下： 切口设计：自尖牙至裂隙作斜切口，外缘切口距龈缘1－2mm，裂隙边缘由前至后纵行剖开（图3－40）。 1．剖开两侧裂隙边缘，用尖刀片从硬腭裂隙边缘刺入，由前向后剖开至悬雍垂顶端，刀尖刺入深度应达到肌层（图3－41）。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue093.jpg[alt]设计切口[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue094.jpg[alt]剖开两侧裂隙边缘[/alt][/img]
图3－40 设计切口	图3－41 剖开两侧裂隙边缘

2．作松驰切口剥离粘骨膜瓣：用小圆刀沿两侧齿槽嵴在距龈缘2mm处，从上颌结节至尖牙处切开粘骨膜，再从尖牙向中线作斜切口，用分离器将粘骨膜一起剥起（图3－42，43），创面可用肾上腺素纱布止血。剥离至磨牙后区时，可见一凹陷，即腭大孔，应注意勿伤及腭大神经管束。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue095.jpg[alt]剥离粘膜骨膜瓣[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue096.jpg[alt]掀起粘骨膜瓣[/alt][/img]
图3－42 剥离粘膜骨膜瓣	图3－43 掀起粘骨膜瓣

3．剥离鼻侧粘膜，显露腭腱膜：用弯分离器从切口边缘插入鼻侧粘膜与硬腭之间充分剥离（图3－44），便于拉拢粘膜缝合。然后剥离硬腭后缘，显露腭腱膜。 4．剪断腭腱膜：较腭肌肉在腭骨水平板后缘之附丽即腭腱膜。充分剥离，显露腭骨水平板之后缘，用长弯剪沿后缘将腭腱膜全部剪断，使腭粘膜瓣游离，便于向后内拉拢，注意勿损伤腭大神经及血管（图3－45）。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue097.jpg[alt]剥离腭腱膜[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue098.jpg[alt]剪断腭腱膜[/alt][/img]
图3－44 剥离腭腱膜	图3－45 剪断腭腱膜

5．游离腭大神经血管束：此神经血管束从翼腭管下降由腭大孔穿出。用小骨凿在腭大孔后缘凿去足够的骨质（3－46，47），将其中的血管神经束向后游离出，便于腭粘骨膜瓣向后向内移位（图3－48）。操作中勿损伤血管及神经。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue099.jpg[alt]凿除腭大孔后缘骨质[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue100.jpg[alt]腭大孔后缘骨质已去除[/alt][/img]
图3－46 凿除腭大孔后缘骨质	图3－47 腭大孔后缘骨质已去除
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue101.jpg[alt]腭粘骨膜瓣向后内移位[/alt][/img]
图3－48 腭粘骨膜瓣向后内移位

6．板间劈刀：沿两侧腭部松弛切口向后切开，绕过上颌结节切至舌腭弓外侧，切口只切至粘膜下，用分离器剥离翼内外板间肌肉。将一中等大小骨凿放在翼钩外侧，骨凿方向从对侧磨牙区进入，先轻击使凿嵌入（图3－49，50），然后将骨凿转向垂直方向置于翼内板与翼外板之间并凿开，使翼内板部分折裂（图3－51），再用宽骨膜剥离器向内撬，使翼内板及其附丽肌肉向内推移，缩小咽腔，并使腭粘膜瓣充分松弛。翼内板向内推移后，翼内外板之间空隙可用碘仿纱团填撑（图3－52）。板间劈开后咽腔则明显缩小（图3－53，54）。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue102.jpg[alt]板间放置骨凿[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue103.jpg[alt]板间劈开[/alt][/img]
图3－49 板间放置骨凿	图3－50 板间劈开
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue104.jpg[alt]双侧板间已劈开[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue105.jpg[alt]板间置碘仿团[/alt][/img]
图3－51 双侧板间已劈开	图3－52 板间置碘仿团
[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue106.jpg[alt]板间劈开前[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue107.jpg[alt]板间劈开后[/alt][/img]
图3－53 板间劈开前	图3－54 板间劈开后

7．缝合：鼻侧粘膜用丝线作间断缝合，一般先从硬软腭交界处缝向悬雍垂，缝合鼻侧粘膜均在鼻侧打结（图3－55）。肌层缝合要牢靠，不留死腔（图3－56）。口腔侧粘膜作褥式缝合数针。缝后使创缘稍外翻，以增加接触面。褥式缝合的缝线间再作间断缝合以加固。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue108.jpg[alt]缝合鼻侧粘膜[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue109.jpg[alt]缝合肌层[/alt][/img]
图3－55 缝合鼻侧粘膜	图3－56 缝合肌层

8．腭前部裂隙的修补：采用两侧粘骨膜作一瓦合组织瓣进行修补。 （1）在健侧作一三角瓣1，蒂在切牙孔处。 （2）在患侧作一半圆形瓣2，蒂与鼻侧粘膜相连（图3－57）。 （3）将瓣2翻转，使创面对口腔，粘膜面对鼻腔，创缘与对侧创缘相对缝合（图3－58）。 （4）将瓣1转移覆盖于瓣2大部创面上，并与对侧后方粘骨膜瓣之前缘相对缝合（图3－59）。

[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue110.jpg[alt]设计前部裂隙切口[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue111.jpg[alt]缝合鼻腔层粘膜[/alt][/img]	[img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/kouqiangkexue/kouqiangkexue112.jpg[alt]瓣转移修补[/alt][/img]
图3－57 设计前部裂隙切口	图3－58 缝合鼻腔层粘膜	图3－59 1瓣转移修补

9．伤口处理：充分止血后，用碘仿纱条填于所有骨创面上，但切勿填入粘膜骨膜瓣下，以免使瓣与骨面不贴合造成不愈合，腭部均匀垫以数层碘仿纱布，戴腭护板。 [b]术后处理[/b] 1．全麻者按麻术后常规护理。 2．为防止感染，术后应常规用抗生素7－10天，并以0.25％氯霉素液滴鼻。给予止血药2－3天。 3．根据进食情况，调整补充体内液体。术后8－10天需给流食，一般3周后可改为普食。 4．清洗保持口腔清洁，8－10天换药拆除腭部松弛切口之碘仿纱条，10－14天拆除腭部缝线，两周后抽去板间填撑之碘仿团，去除腭护板。 5．术后3~4周即可开始练习腭咽闭合功能，如用捏鼻鼓气、吹肥皂泡等方法；继而可按顺序练习母音、子音的发音，拼读单字及读书谈话等。