八、治疗

急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。 [b]（一）非手术疗法[/b] 1．适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。 2．针刺、中医中药治疗：已有报道对急性胆道疾病治愈率达88．2％。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等）。通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤（主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等）。一般每日一剂，分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门），造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于：①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石；⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。 3．常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。 4．对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报导：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1．5年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。 5．经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。 6．内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。 7．体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。 [b]（二）手术治疗[/b] 1．适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。 2．手术时机 ①急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但有不同见解。②慢性胆囊炎胆石症者 若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。③胆道结石与胆管炎者 在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。 3．术前准备①胆道病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生、及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系统的退行性改变，如心血管性疾病、老年性慢性支气管炎与肺气肿、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等等，均增加了手术的危险性和并发症，术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。胆囊炎胆石症病人，有的因长时间的胆道感染、屡发胆道梗阻、肝实质损害、全身状况较差，常有营养不良、消瘦、纳差、低蛋白血症、贫血、黄疸等。术前需要有一段时间恢复， ■［此处缺少一些内容］■ 手术方法 1．胆囊切除术是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难（图2－70）。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/putongwaikexue/putongwaikexue071.jpg[alt]胆囊切除术[/alt][/img] 图2－70　胆囊切除术 2．胆囊造瘘术（图2－71）近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝）总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/putongwaikexue/putongwaikexue072.jpg[alt]胆囊造瘘术[/alt][/img] 图2－71 胆囊造瘘术 3．胆总管探查引流术是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。 4．胆肠内引流术 （1）胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻合（图2-72），可使胆汁经短路流入肠道，约86％的病例获得较好的效果。手术指征：①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；③原发性胆管结石、慢性胆管炎，复发性胆管结石等。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/putongwaikexue/putongwaikexue073.jpg[alt]胆总管十二指肠吻合术[/alt][/img] 图2－72　胆总管十二指肠吻合术 （2）Oddi括约肌切开成形术本术实质上是一低位胆总管十二指肠吻合，其手术指征、注意事项同（1）。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。 （3）胆管空肠Roux-y吻合术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察较（1)更优越。其适应证为：①慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者；②复发性胆管结石、胆管明显扩张者；③胆道残余结石 合并复发性胆管炎者；④肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式有（图2－73）：端一侧、侧一侧和端侧一侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。 5．肝叶切除术适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。 术后有关处理 1．一般处理半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复或虚恭后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理盐水等），给予维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定、安侬痛、异丙嗪等镇静止痛。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/putongwaikexue/putongwaikexue074.jpg[alt]胆总管空肠多种形式吻合[/alt][/img] 图2－73　胆总管空肠多种形式吻合 2．腹腔引流可在48小时拔除一根，另一根第三天拔除。如引流胆汁较多，第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管，引流于消毒瓶内、或负压吸引，另一根引流于第五天拔除，待胆汁渗漏停止后，拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。 3．T管处理：要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；③血清胆红质趋向正常；④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 4．经T管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后10～14天进行。一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。否则应作相应处理。