三、幽门梗阻

幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8％，而在胃溃疡中仅占2％左右。 [b]（一）病因病理[/b] 溃疡病并发幽门梗阻有四种： 1．痉挛性梗阻 幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。 2．炎症水肿性梗阻 幽门区溃疡本身炎症水肿。 3．瘢痕性梗阻 溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。 4．粘连性梗阻 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。 前二种梗阻是暂时性或是反复发作，后二种梗阻是永久性，必须施手术治疗。 梗阻初期，为了克服梗阻，胃蠕动加强，胃壁肌肉呈相对地肥厚，胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。因而胃扩张明显。长期有大量胃内容物潴留，粘膜受到刺激，而发生慢性炎症，又将加重梗阻，因而形成恶性循环。由于长期不能进食，反而经常发生呕吐，造成水电解质失调和严重的营养不良。大量氢离子和氯离子随胃液吐出，血液中氯离子降低；碳酸氢离子增加，造成代谢性硷中毒。钾除呕吐丢失外，随尿大量排出，可以出现低血钾。因此，低钾低氯性硷中毒是幽门梗阻患者中较为多见。 [b]（二）临床表现[/b] 1．呕吐 呕吐是幽门梗阻的突出症状，其特点是：呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大，一次可达一升以上，呕吐物为郁积的食物，伴有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服，因此病人常自己诱发呕吐，以缓解症状。 2．胃蠕动波 上腹可隆起的胃型，有时见到胃蠕动波，蠕动起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。 3．震水音 胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。 4．其他 尿少、便秘、脱水、消瘦，严重时呈现恶液质。口服钡剂后，钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。 [b]（三）诊断和鉴别诊断[/b] 有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状，必要时进行X线或胃镜检查，诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。 1．活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿　有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。 2．胃癌所致的幽门梗阻病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。 3．十二指肠球部以下的梗阻性病变　如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。 [b]（四）治疗[/b] 1．非手术疗法 由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗，方法是：胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗。 2．手术疗法 瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况。常用的手术方法有： （1）胃空肠吻合术 方法简单，近期效果好，死亡率低，但由于术后吻合溃疡发生率很高，故现在很少采用。对于老年体弱，低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。 （2）胃大部切除术 如患者一般情况好，在我国为最常用的术式。 （3）迷走神经切断术　迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术，对青年患者较适宜。 （4）高选择性迷走神经切断术 近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术，取得满意效果。 幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压，每日用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。