二、中耳（middle ear）

中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。 [b]（一）鼓室（tympanic cavity）[/b] 为鼓膜和内耳外侧壁之间的空腔。向前借咽鼓管鼓口与鼻咽部相通，向后借鼓窦入口（aditus）、与鼓窦（antrum）相通，内有听骨、肌肉、韧带和神经。鼓室粘膜和咽鼓管、鼓窦粘膜相连续。在鼓膜、鼓岬和听骨表面的粘膜为无纤毛扁平上皮，其他部分为纤毛柱状上皮，粘膜内有分泌细胞。鼓室分为三部，位于鼓膜紧张部平面以上的部分为上鼓室（epitympanum）（鼓上隐窝attic）；位于鼓膜下缘以下的部分为下鼓室（hypotympanum）；位于上下鼓室之间者为中鼓室；上鼓室内外径约6mm，中鼓室的最短内外径约2mm，下鼓室的内外径约4mm。 1.鼓室有上、下、内、外、前、后六个壁（图1-31）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue033.jpg[alt]鼓室各壁示意图[/alt][/img] 图1-31 鼓室各壁示意图 (1)上壁：亦称鼓室盖（tympanic tegmen），属颞骨岩部（petrous）部分，是一层薄骨板，将鼓室与颅中窝分隔，向后和鼓窦盖相连。鼓室盖有岩鳞缝，幼儿时此骨缝骨化不全，硬脑膜的细小血管经此与鼓室相通，鼓室病变可经此引起颅内感染。 (2)下壁：为一层薄骨将鼓室和颈静脉球（glomus jugular）分隔，向前和颈内动脉管的后壁相连。 (3)内壁：即内耳的外壁，在中部有一隆起名鼓岬（promontory），为耳蜗的基底转所在处。鼓岬骨面浅沟内有鼓室丛神经（plexus tympanicus）。鼓岬的后上方有前庭窗（vestibular window），又称卵圆窗（oval window），为镫骨底板借环状韧带将其封闭。鼓岬的后下方有蜗窗（cochlear window），亦称圆窗（round window），通入耳蜗鼓阶，圆窗为一膜封闭，又称第二鼓膜，或圆窗膜。前庭窗上方有面神经水平段，面神经由此通过，该段的面神经骨管有时残缺，面神经直接暴露于鼓室粘膜下，是急性中耳炎早期出现面神经瘫痪的原因之一，前庭窗前上方有匙突（cochleariform pocess），即鼓膜张肌骨管的末端弯曲向外形成，鼓膜张肌腱在此绕过。 (4)外壁：大部为鼓膜，小部为鼓膜连接的颞鳞部及鼓部组成，即上、下鼓室的外侧壁。 鼓膜为8×9mm[SB]2[/SB]的椭圆形、灰白色的半透明薄膜，厚0.1mm，呈浅漏斗状，凹面向外，鼓膜自外上斜向内下，与外耳道底约成45°角，婴儿鼓膜的倾斜度更为明显，几成水平位，所以清拭婴儿外耳道时，应避免向上损伤鼓膜。 鼓膜的周缘略厚，形成纤维骨环嵌附于鼓沟中，鼓沟上方有5mm的缺口，称鼓切迹。鼓膜分二部分，其上方小部分称松弛部（pars flaccida）,薄而松弛。其余大部分鼓膜称紧张部（pars tensa）。该部的鼓膜分为三层：外层是复层鳞状上皮与外耳道皮肤相连；中层由浅层的放射状和深层的环形纤维组织形成；内层为粘膜层是扁平上皮，与鼓室粘膜相连（图1-32）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue034.jpg[alt]鼓膜[/alt][/img] 图1-32 鼓膜 正常鼓膜有以下标志： ①锤骨短突（short process of malleus），鼓膜前上部灰白色的小突起，系锤骨短突自鼓膜深面的凸起。 ②鼓膜前后皱襞（anterior and posterior malleolarfolds），为自锤骨短突向前、后引伸的鼓膜皱襞，皱襞上面为鼓膜松弛部，下面为鼓膜紧张部。鼓膜内陷者，其前后皱襞尤为明显。 ③锤骨柄（manubrium of malleus），透过鼓膜表面的浅粉红色条纹状影，自短突向下微向后止于鼓脐（umbo）。 ④光锥（light cone），鼓脐向前下方达鼓膜边缘的三角形的反光区。 （5）前壁：前壁的上部为鼓膜张肌骨管，其下为咽鼓管鼓室口。前壁的下部借一薄骨壁将鼓室与颈内动脉分隔。 （6）后壁：后壁的上部有鼓窦入口，自上鼓室通入鼓窦，为中耳炎症向乳突气房扩散感染的通道。鼓窦入口的下方，前庭窗的后面和面神经垂直段的前面有一隆起，称锥隆起（phyramidal emimence），内有小管，为镫骨肌腱所穿过，在锥隆起的外侧有鼓索神经（chorda tympani）穿出，进入鼓室。鼓室后壁为外耳道后壁的延续，有面神经垂直段通过，该垂直段位于面神经水平段交界处的后面。鼓窦入口的底部有一小窝名砧骨窝（incudial fossa），内为钻骨短脚附着处。 2.鼓室内有听骨、肌肉、韧带和神经。 （1）听骨：听骨有三，即锤骨（malleus）、钻骨（incus）和镫骨（stapes）构成听骨链。锤骨具有头、颈、柄、长突及短突各部，锤骨头位于上鼓室与砧骨体关节面相连。锤骨柄附于鼓膜纤维层与粘膜层之间。锤骨短突接于鼓膜紧张部之前上方。砧骨分体部、长突和短突三部。砧骨体与锤骨头相连接。长突位于锤骨柄之后，末端呈小圆形节名豆状突，与镫骨头相连接。短突向后位于鼓隐窝下部之砧骨窝内。镫骨分头、颈、脚及底板。头与砧骨长突相连接，颈部甚短，镫骨肌附丽于其后侧。脚有二，由颈部前后分开而接而接于底部。前脚较后脚细小而直。底板为椭圆形骨片，上缘稍凸，下缘较直，由环状韧带而连于前庭窗。各听骨之间形成活动关节接连，借以传导声波。砧骨血运较差，上鼓室病变时，易受侵犯坏死（图1-33）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue035.jpg[alt]听小骨[/alt][/img] 图1-33 听小骨 （2）肌肉：即镫骨肌与鼓膜张肌 ①镫骨肌起自鼓室后壁锥隆起，向前止于镫骨颈。由面神经分出一小支支配它的运动，收缩时使镫骨底板的前端跷起，以减低内耳的压力。 ②鼓膜张肌起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌管壁向后成肌腱，绕过匙突，止于锤骨颈。该肌由第V颅神经的下颌支所支配，它的作用是牵锤骨柄向内，增加鼓膜张力，减少振幅，可减少内耳损伤，同时对于高频音产生共振作用。 （3）韧带：听骨借韧带固定于鼓室内。有锤上、锤前、锤外侧韧带，砧骨上、砧骨后韧带、镫骨底部环韧带。 （4）鼓室神经 ①面神经面神经离开脑桥下缘后，会同听神经进入内耳道，经膝状神经节向后行，达锥隆起稍后方，即转向下行出茎乳孔。该神经出茎孔之前分二枝，一枝为镫骨肌神经，支配镫骨肌，另一枝为鼓索神经在距茎乳孔6mm处分出，通过鼓室与舌神经连合，分布于舌前2/3，司味觉。 ②感觉神经有舌咽神经鼓室支和颈动脉（交感）神经丛的岩深支组成的鼓室丛。位于鼓岬表面，司鼓室，咽鼓管和乳突气房粘膜的感觉。 [b]（二）咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）[/b] 亦称耳咽管（auditory tube），是沟通鼻咽腔和鼓室的管道。是中耳通气引流之唯一通道，中耳感染的主要途径。它的鼓室口开口位于鼓室前壁，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁，适在下鼻甲后端之后下部，其开口的前上缘有隆起，称咽鼓管隆突（咽鼓管圆枕）。成人全长约35mm，内1/3为骨部，外2/3为软骨部，咽鼓管粘膜为纤毛柱状上皮，与鼻咽部及鼓室粘膜连续，纤毛的运动向鼻咽部，使鼓室内的分泌物得以排除。骨段与软骨段交界处狭窄，两端呈喇叭状。咽鼓管的鼻咽端开口在静止状态时是闭合的，当张口、吞咽、歌唱或呵欠等动作时开放，空气乘机进入鼓室，以保持鼓室内外的气压平衡。司咽鼓管开放的肌肉是腭帆张肌，由三叉神经的下颌支支配。成人咽鼓管的鼻咽端开口较鼓室口低15～25mm，婴儿和儿童的咽鼓管较成人短而平直，口径相对较大，当鼻及鼻咽部感染时较成人易患中耳炎（图1-34）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue036.jpg[alt]成人与儿童咽鼓管的比较[/alt][/img] 图1-34 成人与儿童咽鼓管的比较 [b]（三）鼓窦（tympanic antrum）[/b] 是上鼓室后上方的一个小腔，实际为一较大气房，是鼓室和乳突气房间的通道。初生儿已发育完成，但婴儿和儿童的鼓窦位置较高而浅。鼓窦上壁为鼓窦盖，与颅中窝相隔；下方与乳突小房相通；前方有鼓窦入口通鼓室；下为外耳道后壁及面神经垂直部开始段，后方借乙状窦骨板与颅后窝分隔；底及内侧壁为颞骨乳突及岩部构成，前部有外半规管凸及面神经管凸水平部的一部分；外壁为乳突处壳的一部分，即相当于外耳道上棘（suprameatal spine）的后上方三角区（supra-meatal triangle），其骨面有许多小孔，称筛区，是乳突手术凿开鼓窦的重要标记。 [b]（四）乳突（mastoid process）[/b] 位于鼓室的后下方，含有许多大小不等的气房，各气房彼此相通，与鼓室之间的鼓窦相通。出生后开始发育，至4～6岁时，整个乳突的气房发育完成。根据气房的发育程度可将乳突分为三型：①气化型（pneumatic type）占80%，气房发育良好，气房间隔很薄，乳突外层也薄；②硬化型（sclerotic type），气房未发育，骨质致密。③板障型（diploetic type），气房小而多，气房间隔较厚，外层骨质较厚，颇似头盖骨的板障构造（图1-35）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue037.jpg[alt]乳突类型[/alt][/img] [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue038.jpg[alt]乳突类型[/alt][/img] [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/erbiyanhouwaikexue/erbiyanhouwaikexue039.jpg[alt]乳突类型[/alt][/img] 图1-35乳突类型