第二节　肾小球疾病（Diseases of the Renal Glomerulus）

【肾小球疾病分类】 肾小球疾病的分类有依据病因、发病机理、组织形态或临床表现进行分类。临床分类是完全根据临床表现作出，只反映疾病本质的一个侧面；病理分类则依据组织形态。目前这两种分类方法均用于临床。但二者属于不同的概念范筹，彼此之间难以有直接肯定联系。 肾小球疾病临床分类：1985年9月全国第二届肾脏病学术会议，对1977年北戴河肾炎座谈会上制定的“原发性肾小球疾病临床分类方案”作了修订。 [b]一、原发性肾小球疾病[/b] （一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎，下同） 1．起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。 2．有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小。 3．部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。 （二）急进型肾炎 1．起病急骤、病情重、发展迅速。 2．蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。 3．肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。 （三）慢性肾炎 1．起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。 2．有不同程度的蛋白尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。 3．病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。 4．根据临床表现可进一步区分为： （1）普通型　有肾炎的各种症状，但无突出表现。 （2）高血压型　除一般肾炎症状外，有高血压的突出表现。 （3）急性发作型　在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。 （四）肾病综合征 1．大量蛋白尿（超过3.5g/24h）。 2．低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。 3．明显水肿。 4．高脂血症。 其中，1、2两项为必备。 肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为一个疾病看待，有条件作进一步检查者，应努力最终澄清诊断。 原发性肾病综合征根据其临床表现的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。 Ⅰ型　无持续性高血压，离心尿红细胞＜10个／高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性（SPI＜0.1），尿FDP及C3值在正常范围内。 Ⅱ型　常伴有高血压、血尿或肾功能不全，肾病的表现可以不典型，尿FDP及C3值往往超过正常，蛋白尿通常为非选择性。 （五）隐匿性肾小球疾病 这一组疾病的特征是； 1．无明显临床症状，主要表现为无症状蛋白尿,多形型红细胞尿。 2．以往无急、慢性肾炎或肾病历史。 3．肾功能良好。 4．排除肾外原因的血尿及功能性血尿。 5．尿检异常以少量尿蛋白为主，尿蛋白＜1.0g/24h，可称为“无症状性蛋白尿”。如以持续镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相位差镜检尿红细胞为多形型，计数＞1×107／L（1万／ml），可称为“单纯性血尿”。 [b]二、继发性肾小球疾病[/b]继发于全身疾病 （一）狼疮性肾炎 （二）紫癜性肾炎 （三）淀粉样变肾病 （四）糖尿病肾病 （五）其它 【肾小球疾病病理分类】 病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。按肾小球病变的性质（渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等）和病变的范围（弥漫、局限、节段）以及病变在肾小球内的部位（系膜、毛细血管壁、肾小球囊），分为下列类型： [b]1．微小病变型肾病[/b]光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变（上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生），近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病（Foot Process nephrosis）（图4－2－2）。附正常肾小球毛细血管袢模式图（图4－2－1）。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue001.jpg[alt]正常肾小球毛细血管袢模式图[/alt][/img] 图4-2-1正常肾小球毛细血管袢模式图 1、上皮细胞 2、基底膜 3、红细胞 4．内皮细胞5、足突 6、系膜基质7、系膜细胞 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue002.jpg[alt]肾小球微小病变模式图[/alt][/img] 图4-2－2　肾小球微小病变模式图 上皮细胞足突融合 荧光检查阴性。该型病变的临床表现以肾病综合征Ⅰ型为主。 [b]2．局灶性肾小球肾炎和肾局灶性硬化[/b]，病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段（图4-2-3），偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同，可表现为灶状系膜细胞和系膜基质增生（局灶性增殖性肾小球肾炎），也可表现为灶状毛细血管袢的纤维素样坏死（局灶性坏死怀肾小球肾炎），还可表现为灶状的纤维组织增生（局灶性硬化性肾小球肾炎）。电镜观察除上述变化外，尚可见毛细血管基膜或系膜区有电子致密物沉积。荧光检查依病因不同在病变部位的肾小球毛细血管基膜或系膜区可能有IgA、IgG、Igm 以及纤维蛋白抗原沉积。 肾局灶性硬化系指部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性而言，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性（偶亦有在病变部位有IgM或C3沉积）。它们的主要临床表现是肾病综合征。 [b]3．毛细血管内增殖性肾小球肾炎或内皮系膜性肾小球肾炎[/b]这是一种免疫复合物型肾小球明炎。发病初期，病变肾小球系膜细胞和毛细血管内皮细胞弥漫增殖，并有较多的白细胞浸润及严重的系膜水肿，称为渗出期。发病1－2周或更长的时间后，渗出成分大部分吸收，而以系膜细胞增殖为主，称为增殖期，这种系膜增殖现象可持续很长时间。电镜观察可见毛细血管基膜的上皮侧有“驼峰状”电子致密物沉积（图4-2-4）。荧光检查显示IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积。渗出期及增殖期的内皮系膜性肾小球肾炎有急性肾炎的临床表现。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue003.jpg[alt]左侧为正常肾小球模式图,右侧为局灶性增殖性肾小球肾炎，部分系膜区系膜细胞和基质增生[/alt][/img] 图4-2-3左侧为正常肾小球模式图,右侧为局灶性增殖性肾小球肾炎，部分系膜区系膜细胞和基质增生 1、肾小囊壁层2、基膜3、上皮细胞 4．内皮细胞 5、系膜细胞及基质 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue002.jpg[alt]毛细血管内增殖性肾小球肾炎模式图[/alt][/img] 图4-2－4　毛细血管内增殖性肾小球肾炎模式图。上皮细胞下电子致密物（免疫复合物）沉积，内皮细胞和系膜细胞增殖，白细胞浸润1.上皮下沉积物2.内皮细胞 3.白细胞 4.系膜细胞 [b]4．系膜增殖性肾小球肾炎[/b]主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常（图4－2－5）。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和（或）反复发作性血尿。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue004.jpg[alt]系膜增殖性肾小球肾炎模式图[/alt][/img] 图4-2－5　系膜增殖性肾小球肾炎模式图。系膜细胞和基质增生，系膜区高电子密度物质沉积 1 沉积物 2系膜细胞增生及基质增多 [b]5．膜性肾小球肾炎或膜性肾病[/b]，病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。 发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。随疾病进展沉积物周围有基膜样物质增生。最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色（如过碘酸六亚甲基四胺银，PASM），高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变（spikelike projections）,进而出现链环状形态（4－2－6）。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。此型肾小球病变的临床表现主要是肾病综合征。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue005.jpg[alt]膜性肾小球肾炎模式图[/alt][/img] 图4-2－6　膜性肾小球肾炎模式图。上皮下大量高电子密度物质沉积，基膜样物质呈钉突状增生，上皮细胞足突融合 1．沉积物 2基膜呈钉突样3、足突融合 [b]6．膜一增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎[/b]病变的肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色（PAS及PAM等）高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈双层轮廓。电镜观察可分为三型：①Ⅰ型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成（基膜样物质），从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理（如图4－2－7）。此外，系膜区也可见电子致密物。②Ⅱ型。毛细血管基膜内（致密层）可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生（或不增生），因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。③Ⅲ型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。膜一增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue006.jpg[alt]膜－增殖性肾小球肾炎模式图[/alt][/img] 图4-2－7　膜－增殖性肾小球肾炎模式图 系膜细胞增生及基质增多，并沿内皮细胞下长入毛细血管壁，损坏基膜，并将基膜分开而呈轨状（或双层轮廓） 1、沉积物 2、系膜基质 3、被隔开的基膜 4、系膜细胞及基质 [b]7．新月体性肾小球肾炎或毛细血管外性肾小球肾炎[/b]病变肾小球毛细血管壁严重变性坏死，血细胞及大分子纤维蛋白大量漏出，刺激肾小球囊壁层上皮细胞明显增生，因而形成上皮性新月体，进而纤维化形成纤维性新月体，新月体体积增大，将肾小球囊腔填塞，变性坏死的毛细血管袢被挤压于血管极的一侧（图4－2－8）。上述病变的肾小球必须占全部肾小球50％以上，才称为新月体肾炎，这是与其它类型肾小球疾病伴有少数新月体形成的鉴别点。电镜下可见肾小球基膜严重变性或断裂，并可在基膜不同部位发现电子致密物。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管壁沉积，部分呈线状排列，部分呈颗粒状排列，临床表现呈急进型肾炎。 [img]https://baike.zhuayao.net/Uploads/zyzy/lilunshuji/shenzangbingxue/shenzangbingxue007.jpg[alt]新月体性肾小球肾炎模式图[/alt][/img] 图4-2－8　新月体性肾小球肾炎模式图 壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭，毛细血管袢受挤压（左侧为正常肾小球模式图） 1.肾小囊壁层 2.上皮细胞 3.内皮细胞 4.系膜细胞及基质 5.新月体 [b]8．终末期固缩肾[/b]病变肾脏的大部分单位（75％以上）萎缩和纤维化，并有大量慢性炎症细胞浸润。终末期固缩肾可由上述各型肾小球肾炎及多种肾小球疾病发展而来，患者主要表现为慢性肾功能衰竭。