亚急性感染性心内膜炎 （SubacuteInfective Endocarditis）
亚急性感染性心内膜炎远较急性者为常见且重要。 【病因】 亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全，及某些先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭与二叶主动脉瓣等器质性心脏病。个别亦有发生于原无心脏病的基础上，本病病原多为条件性致病菌，如草绿色链球菌、白色葡萄球菌、产硷杆菌和肠球菌等。少数为霉菌感染，其中以念珠菌为多。感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。 【发病机理】 口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。 感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。 亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。 【病理】 基本病理变化有病损的心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，细菌隐藏于其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药物难以达到深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长期存在的原因。 赘生物所附着的瓣膜有炎性反应及灶性坏死，其周边有淋巴细胞，纤维细胞及巨细胞浸润。坏死细胞周围有新生毛细血管，结缔组织及肉芽组织，当炎症消退，赘生物纤维化，表面为内皮细胞所覆盖，经治疗痊愈的病例，三个月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合与炎症反应交叉存在。赘生物大而易碎，脱落可致脏器及周围动脉栓塞，如肾、脑、脾、肠系膜及四肢等，先心病并感染性心内膜炎病例，多并发肺栓塞，局部细菌滋长可使瓣叶产生溃疡或穿孔，腱索及乳头肌断裂及细菌性动脉瘤。抗原－抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎，由于免疫反应引起小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜的淤点，发生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有压痛，5－15mm大小，称奥氏（Osler）结节，后掌及足趾有数毫米大小的紫红色斑点，称为Janeway氏结节。 【临床表现】 大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。 一、全身性感染 发热最常见，常呈原因不明的持续发热一周以上，不规则低热，多在37.5℃－39℃之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血脾肿大，晚期可有杵状指。 二、心脏表现 固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。 三、栓塞现象及血管病损 （一）皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点（Janewey结节），无压痛。 （二）脑血管病损 可有以下几种表现： ①脑膜脑炎 类似结核性脑膜炎，脑脊液压力增高，蛋白及白细胞计数增加，氯化物或糖定量正常。②脑出血 有持续性头痛或脑膜刺激症状，系由于细菌性动脉瘤破裂引起。③脑栓塞 病人发热，突然出现瘫痪或失明。④中心视网膜栓塞可引起突然失明。 （三）肾栓塞 最常见，约占1/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功能不全常由于细菌感染后，抗原－抗体复合物在肾血管球内沉积，引起肾血管球性肾炎的结果。 （四）肺栓塞 常见于先天性心脏病并感染性心内膜炎的病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无明显症状。 此外，还可有冠状动脉栓塞，表现为急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有发热及局部摩擦音。肠系膜动脉栓塞，表现为急腹症，血便等。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。 【实验室及其他检查】 一、血培养 阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：①抗生素应用前，连续培养4－6次。②每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培养。③培养时间要长，不少于三周。④培养结果阳性，应作药敏试验。 二、血象 有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。 三、血沉增快 四、尿常规 有蛋白尿及血尿，约1／3晚期病人有肾功能不全。 五、超声心动图 心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。 【诊断及鉴别诊断】 早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤，非细菌性心内膜炎进行鉴别。只有心脏杂音，发热，而血培养阴性，也需与长期发热病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等鉴别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊断本病有帮助，但多数已进入病的较晚期。 【预后】 本病预后和治疗的早晚，抗生素对病原菌的控制能力，心脏瓣膜的损伤程度及患者抵抗力有关。术后发生的人工瓣膜感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。多次复发者预后不佳。 【治疗】 一、抗生素的应用 选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大。按体外杀菌浓度的4－8倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。③疗程要够。一般需4－6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗。在连续血培养4－6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。 二、药物选择 （一）致病菌不明确者 β－内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素G1000－2000万单位静脉滴注，链霉素每日1.0g肌注，有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异恶唑青霉素，每日6－12g或二甲氧苯青霉素，每日6－12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2-3g，分4－6次静脉注射，或静脉滴注 。头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素（先锋霉素Ⅵ），复达新（头孢它定）等，每日4－8g，分3－4次静脉注射，西力欣（头孢呋新），每日1.5-4.5g，分3－4次，静脉注射。若血培养阳性，可根据药敏情况调整抗生素种类和剂量。 （二）致病菌为革兰氏阳性球菌时 ，可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素G时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，需注意高血钾。 （三）革兰氏阴性杆菌感染，可参考表，亦可选用头孢霉素。 （四）霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，总剂量达3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如二性霉素。 表3－6－1 革兰氏阴性杆菌心内膜炎的抗生素治疗| 致病菌 | 抗生素（每日剂量，分2－3次静注） | 疗程（周） |
| （1）大肠杆菌 | ①氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g ②氨苄青霉素6～8g+庆大霉素24～32万u | 4～6 4～6 |
| （2）变形杆菌 | 氨苄青霉素6～8g+卡那霉素1～1.5g | 4～6 |
| （3）肺炎杆菌 | 先锋霉素Ⅰ4～6g+庆大霉素24～32万u | 4～6 |
| （4）绿脓杆菌 | ①羧苄青霉素20～40g＋庆大霉素24～32万u ②羧苄青霉素20～40g妥布霉素150～250mg | 4～6 4～6 |
| （5）产硷杆菌 | 链霉素1.5～2g+氯霉素2g肌注 | 6 |
| （6）厌氧杆菌 | 林可霉素1.8～2.4g+氯霉素2g 红霉素1～1.5g＋氯霉素2g | 4～6 4～6 |
| （7）沙门氏菌属 | 氯霉素2g+增效磺胺*2g口服 氨苄青霉素6g+增效磺胺*2g口服 | 4～6 4～6 |