三、诊断与鉴别诊断
小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。 [b]（一）诊断依据[/b] 1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。 2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。 3.脑脊液检查 （1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般为0.05 ～0.5×10[SB]9[/SB]/L，（50～500/mm[SB]3[/SB]），急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1×10[SB]9[/SB]／L，疾病早期细胞数可能在0.05×10[SB]9[/SB]／L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占70～80％，少数病例早期中性粒细胞可超过50％，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般为1～3g／L，如超过3g／L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。脑脊液糖含量是血糖的60～70％，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验，以供调整化疗时参考。 （2）淋巴细胞转化试验可采用[SB]3[/SB]H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD剌激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。 （3）免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。 （4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断。 4.其它检查 （1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。 （2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。 （3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。 [b]（二）鉴别论断[/b] 结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。 1.化脓性脑膜炎 年龄较大儿可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。但化脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。 2.病毒性脑膜脑炎 脑脊液细胞轻一中度升高、以单核细胞为主、蛋白升高等须与结脑相鉴别。但病毒性脑膜病炎急性起病、脑膜剌激征出现早，可合并有呼吸道及消化道症状。脑脊液糖与氯化物多为正常，乳酸含量均低于300mg/L。 3.新型隐球菌脑膜炎二者临床表现及脑脊液常规生化改变极为相似，但新型隐球菌脑膜炎起病更为缓慢，脑压增高显著、头痛剧烈，可有视力障碍，而颅神经一般不受侵害，症状可暂行缓解。脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌孢子，或沙氏培养生长新型隐球菌即可确诊。 结核性脑膜炎与化脓、病毒性脑膜脑炎、新型隐球菌脑膜炎等疾病的鉴别要点见表8-5。 表8-5 常见脑膜炎的鉴别| 临床特征 | 脑 脊 液 | 特殊检查 | ||||||
| 外观 | 压力毫米水柱 | 细胞数×10[SB]6[/SB]/L | 蛋白质mg/d | 糖mg/d | 氯化物 mg/d | |||
| 正常 | 清亮 | 50～200 | 0～10 | 15～45 | 50～90 | 680～750 | ||
| 慢性化脓性脑膜炎 | 起病急，有病灶，全身中毒症状明显。 | 混浊 脓样 | 200～750 | 数百、数千数万中性高 | 50～1000 | 明显降 低或O | 正常或稍低（>600） | 涂片或培养化脓菌阳性 |
| 病毒性脑膜炎 | 起病急、病情较轻 、予后好 | 清亮 | 正常或略高 | 正常或略增 | 正常或略增 | 正常或略增 | 正常 | 血补体结合试验中和试验阳性乳酸盐不高IgA、IgM不高。 |
| 新型隐球菌脑膜炎 | 病程长脑压高、面瘫罕见、OTθ | 混浊 | 200～750 | 数百 | 45～500 | 减少或O | <600 | 墨汁染色或培养阳性 |
| 结核性脑膜炎 | 起病缓、渐恶化痉挛性瘫痪、惊厥、昏迷 | 清亮或毛玻璃样 | 150～750 | 50～100或更多淋巴细胞多 | 45～1000有薄膜形成 | 减少<300 | 减低<600 | PCR检查阳性乳酸盐>30mg/dl IgG、IgA增高 |