八、治疗

[b](一)一般治疗[/b] 1.休息 休息相当重要。活动和疲劳可使病情加重.急性期就卧床休息到热退后3~4周,心影恢复正常,始能下床轻微活动.恢复期应继续限制活动,待病情稳定,再逐步增加活动量。病情较重,心脏增大者,卧床6个月左右,如心脏未明显缩小,应适当延长卧床时间.有心功能不全者,应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,使心衰获得控制,心脏情况好转后,始能轻度活动.一般重症患儿需卧床休息半年以上;轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。 2.抗生素 虽对引起心肌炎的病毒无直接作用,但因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子,故在开始治疗时,均主张适当使用抗生素。一般 应用青霉肌注1~2周,以清除链球菌和其它敏感细菌。 3.保护心肌 (1)抗氧化剂的应用:①大剂量维生素C具有增加冠状血管血流量、心肌糖原、心肌收缩力、改善心功能、清除自由基,修复心肌损伤的作用。剂量为100~200mg/kg/日,溶于10~25%葡萄糖液10~30ml内静脉注射,每日1次,15~30天为一疗程;②维生素e 是机体重要的脂溶性抗氧化剂,主要分布于线粒体膜、内质网及浆膜上,在清除细胞内外自由基,抑制膜的脂质过氧化反应、保护细胞膜等方面起重要作用。剂量为100mg,一日三次口服;③辅酶Q[XB]10[/XB]有类似维生素E的抗氧化作用,能抑制生物膜的脂质过氧化反应,减少LPO生成,从而保护细胞膜及亚细胞成分。剂量为5mg,每日一次肌注,可连用1~3个月。 (2)营养心肌的药物:①能量合剂:三磷酸腺苷20mg、辅酶A50~100μ,维生素B[XB]6[/XB]100mg、细胞色素C15mg加入10~20%葡萄糖液100~250ml 静脉滴注,每日1次,10~30次为一疗程(细胞色素C使用前需做过敏试验)。②极化液:三磷酸腺苷20mg、辅酶A50~100μ普通胰岛素4~6μ、10%氯化钾5~8ml,溶于5~10%葡萄糖液250ml内静脉滴注,每日一次,10~30次为疗程。 以上药物具有加强心肌营养,改善心肌功能,对心肌损伤有修复作用。 [b](二)肾上腺皮质激素的应用[/b] 关于皮质激素的应用目前尚有争论,多数认为:病程早期(即发病18天内)及轻症病例则不必使用;病情严重如心脑综合征、心源性休克、II度以上房室传导阻滞、严重心力衰竭等应立即使用,剂量宜大,病情缓解减量停药;反复发作或病情迁延者,可能与自身免疫有关,故主张使用,一般病例口服强的松1~1.5mg/kg/d,3~4周,症状缓解逐渐减量、停药;严重病例使用氢化考的松8~12mg/kg/d或地塞米松0.2~0.4mg/kg/d静脉滴注。 [b](三)控制心力衰竭[/b] 心肌炎时,心肌对洋地黄敏感性增高,耐受性差,易发生中毒,宜选用收效迅速及排泄快的制剂如西地兰或地高辛。剂量应偏小,一般用常用量的1/2~2/3。在急性心衰控制后数日即可停药。但对慢性心功能不全者,多主张长期应用偏小量的洋地黄维持量,直到心功能恢复正常为止。利尿剂应早用和少用,同时注意补钾,否则易导致心律失常。注意供氧,保持安静。若烦躁不安,可给镇 静剂。发生急性左心功能不全时,除短期内并用西地兰、利尿剂、镇静剂、氧气吸入外,应给予血管扩张剂如酚妥拉明(0.5~1mg/kg)加入10%葡萄糖液(50~100ml)内快速静脉滴注。紧急情况下,可先用半量以10%葡萄糖液稀释静脉缓慢注射,然后将其余半量静脉滴注。 [b](四)抢救心源性休克[/b] 由于心肌收缩无力,心室过快(如室上性心动过速、心室纤颤)或心室率过缓(如窦性心动过缓、II度及II度以上传导阻滞)所造成,故必须及时纠正心律紊乱。①快速静脉滴注大剂量激素,②大剂量维生素C即刻静脉推注,如血压上升不稳定,1~2小时后重复使用,以后每4~8小时一次,第一天可用3~5次,以后改为每日1~2次;③升压药多巴胺和阿拉明并用,每200~300ml液体中各加10~20mg,静脉滴注,根据血压,随时调整浓度及速度;④若有房室传导阻滞或心率缓慢可给异丙基肾上腺素0.25~1mg加入5~10%葡萄糖液250ml中滴注。用药前可输全血或血浆补充血容量,但必须慎防肺水肿;⑤保证液体量,按1000~1200ml/m[SB]2[/SB]/d给予,若有酸中毒应及时纠正;⑥氧气吸入。 [b](五)纠正严重心律心失常[/b] 心律失常的纠正在于心肌病变的吸收或修复。一般轻度心律失常如早搏、I度房室传导阻滞等,多不用药物纠正,而主要是针对心肌炎本身进行综合治疗。若发生严重心律失常如快速心律失常,严重传导阻滞都应迅速及时纠正,否则威协生命。 1.期前收缩(早搏)分为房性、结性(房室交界性)和室性三种,其中以室性为多见。如为多源性,频繁性早搏,或形成联律,或早搏重迭于前面的窦性T波上时,应及时静脉注射利多卡因;室率缓慢者可慎用异丙基肾上腺素或阿手托品静脉滴注。酌情选用慢心律、心律平、乙胺碘呋酮、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺等。房性或结性早搏,可选用地高辛。仍频繁者加用心得安或其他β受体阻滞剂,或改用心律平、异搏定等。 2.阵发性室上性心动过速可使用机械剌激如按压颈动脉窦、剌激咽部引起恶心等方法兴奋迷走神经,或采用快速洋地黄制剂如西地兰、地高辛等静脉注射,或选用心律平、ATP等治疗。若伴重度心衰或心源性休克等,可用直流电同步电击复律。 3.房室传导阻滞 I、Ⅱ度时以病因治疗为主。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞,除静脉滴注大剂量肾上腺反质激素外,可试用异同丙基肾上腺素0.5~1mg加入5~10%葡萄糖液250ml中滴注,好转后减量维持,或用阿托品0.01~0.03mg/kg次皮下注射或静脉洋注维持,或植入永久性起搏器。 4.心房颤动与扑动首先用西地兰,也可用异搏停,心得安。如药物治疗无效,可用电心律复转术。 5.室性心动过速紧急病例可叩击心前区,有时可使室速转为窦性心律。有条件者首选使用直流电电击复律术,若无此设备者可根据心电图类型选用药物治疗。如早搏型室速。首选利多卡因,也可用心律平,普鲁卡因酰胺等注射;如尖端扭转型室速,可选用异丙基肾上腺素或阿托品或硫酸镁静脉注射。 [b](六)病因治疗[/b] 对病毒感染尚无特效治疗药物。病初要试用病毒唑、吗啉呱、金钢烷胺、阿糖胞苷、潘生汀、干扰素、免疫核糖核酸等终止或干扰毒复制及扩散的药物,但疗效不肯定。中药如大青叶、板蓝根、金银花、连翘、贯众、黄芪等对某些病毒具有一定的抑制作用,也可试用。 [b](七)其它:[/b] 丹参注射液 6~8ml加入10%葡萄糖液静脉滴注,或每天2~4ml,肌肉注射。有活血化瘀,改善心肌循环,促进炎症吸收的作用。