第一节 总论
肺炎(pneumonia)是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常见病，我国每年约有250万例肺炎发生，12.5万人因肺炎死亡，在各种致死病因中居第5位。老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病、或久病体衰者）伴发肺炎时，病死率尤高。 正常的呼吸道防御机制（支气管内纤毛运载系统、肺泡内的吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道无菌。许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力，致使病原菌到达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上有发热、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和某些X线表现。气体交换亦受到不同程度的障碍。除某些由葡萄球菌和革兰染色阴性菌所致的坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可以恢复其原来的结构和功能。 肺炎可按病因和解剖加以分类。按病因分类更有利于选用合适的抗生素或化学药物进行治疗。临床诊断时亦可将两种分类结合起来。 [b]一、病因分类[/b] 从痰液或经纤支镜刷取物以及支气管灌洗液的镜检和病原体培养，活检肺组织以及血清学检查等有助于辨明感染的病原体。 （一）细菌性肺炎 1.需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 2．需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 3．厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。 （二）病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 （三）支原体肺炎 由肺炎支气体引起。 （四）真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 （五）其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（如鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（如卡氐肺孢子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。 在上述众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80％。在院外感染的肺炎中，以往致病菌大多数（90％）为肺炎球菌；近二三十年来，由于抗生素广泛应用，致病菌发生很大变化，但仍以肺炎球菌为主（约40％），其余还有金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。在非细胞感染中，病毒性、支原体肺炎很常见，后者约占成人肺炎的20％，在密集人群中可高达50％。近年来肺真菌病发病率亦逐渐上升，如白色念珠菌、曲菌等。 在医院内感染所致细菌性肺炎中，肺炎球菌约占30％，金黄色葡萄球菌占10％，而需氧革兰染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等）则增至约50％，其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往较少报道的病原体（如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等）相继出现，一些非致病菌也在适宜条件下成为机会致病菌。住院病人多数免疫功能低下，加以使用抗癌药物、免疫抑制剂等，以及多种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等的污染）和抗生素的不恰当使用，以致病原体更趋复杂多变。革兰染色阴性杆菌肺炎的病死率仍高（30％－40％），老年及重危患者尤为难治。住院病人有的已有严重创伤、多脏器衰竭、营养不良和酸碱及电解质平衡紊乱，故诊治肺炎的同时还要全面兼顾，采取综合措施。 物理化学和过敏因素亦可引起肺炎。放射线可以损伤肺组织，表现为炎性反应，接受剂量愈大（超过20Gy），放射性肺炎程度愈严重，可以发生肺广泛纤维化。吸入化学物质，包括刺激性气体和液体，可以发生支气管及肺损伤，严重的化学性肺炎可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。机体对某些过敏原（外界侵入时、感染性的或自身免疫性的）发生变态反应或异常免疫反应，肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症，可为斑片、云雾状散在或游走性病灶，血嗜酸性粒细胞增多，伴有轻或重的呼吸系统症状。 本章着重介绍临床较常风的由细菌、支原体和真菌所引起的肺炎。 [b]二、解剖分类[/b] 1．大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌，以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，容易形成空洞。 2、小叶性（支气管性）肺炎 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常闻及湿啰音，无实变的体征和X线征象。由于下叶常受累，X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 3．间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征也不多。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影。 几种常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用见表2-7-1。 表2-7-1 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用| 致病菌 | 症状、体征 | X线征象 | 首选抗生素 | 其它选择 |
| 肺炎球菌 | 急起病、寒战高热锈色痰、胸痛、肺实变体征 | 肺叶或肺段实变，无空洞 | 青霉素G | 红霉素、林可霉素、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星） |
| 葡萄球菌 | 急起病寒战高热脓血痰气臭、毒血症状明显 | 肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊 | 耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙类 | 青霉素G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、克林霉素、万古霉素、红霉素、优立新、多粘菌素B、奥格门丁 |
| 克雷白杆菌 | 急起病、寒战高热全身衰弱、痰稠，可转红色、胶胨状 | 肺小叶实变、蜂窝状脓肿、小间隙下坠 | 氨基甙类加半合成广谱青霉素（如哌拉西林） | 二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新 |
| 绿脓杆菌 | 院内感染、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色 | 弥漫性支气管肺炎、早期脓肿 | 同上 | 头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类、亚胺培南 |
| 大肠杆菌 | 原有慢性病、发热脓痰、呼吸困难 | 支气管肺炎脓腔、脓胸 | 同上 | 氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素 |
| 流感杆菌 | 似急性肺炎、高热呼吸困难、衰竭 | 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 | 氨苄西林 | 阿莫西林、二、三代头孢（如头孢呋辛）优立新、氯霉素加氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁 |
| 军团菌 | 高热、肌痛、相对缓脉 | 下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 | 红霉素 | 利福平、四环素、SMZ-TMP、多西环素 |
| 厌氧菌 | 吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显 | 支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 | 青霉素G | 克林霉素、甲硝唑、优立新、奥格门丁 |
| 支原体 | 缓起病、可小流行、发热、乏力、肌痛 | 下叶间质性、支气管肺炎，3-4周自行消散 | 红霉素 | 四环素族 |
| 念珠菌、曲菌 | 久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰 | 两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲菌球 | 氟康唑、两性霉素B | 氟胞嘧啶、酮康唑 |